Pneumonia asociată ventilatorului (PAV) rămâne cea mai frecventă infecție nosocomială la pacienții din ATI. Incidența variază de la 5% la 20% per pacient cu ventilație mecanică, mortalitatea atribuibilă PAV ajungând la 13%. În ciuda investițiilor în pachete de ventilatoare, PAV rămâne adesea subraportată - iar cea mai neglijată legătură este îngrijirea orală de rutină.
În acest articol, prezentăm un protocol de igienă orală bazat pe dovezi pentru pacientul intubat cu ProntOral®, cu etape clare, termene și indicatori de calitate pentru echipa clinică.
Notă Traumacare: Colaborăm cu echipele de asistente medicale din ATI ale spitalelor grecești pentru a implementa programe de igienă orală bazate pe ghidurile internaționale SHEA/IDSA, CDC și ESICM.
1. De ce cavitatea bucală este epicentrul VAP
La persoanele sănătoase, flora orală este relativ inofensivă. Cu toate acestea, la pacientul internat la ATI, au loc trei evenimente dramatice în decurs de 48 de ore:
- Modificarea compoziției florei : streptococii aerobi comuni sunt înlocuiți cu bacili Gram-negativi ( Pseudomonas , Klebsiella , Acinetobacter ).
- Formarea de biofilm pe tubul endotraheal și pe dinți, unde bacteriile sunt protejate de antibioticele sistemice.
- Microaspirația secrețiilor deasupra lumenului manșetei, care transportă încărcătura bacteriană către căile respiratorii inferioare.
Cu alte cuvinte: cavitatea bucală este de obicei sursa VAP — nu mediul înconjurător, nici mâinile personalului (acestea sunt deja controlate prin alte măsuri).
2. Ce spun ghidurile
Toate ghidurile moderne includ igiena orală ca o componentă esențială a pachetului VAP:
- CDC/HICPAC (actualizare 2024): recomandă îngrijire orală cu antiseptic la fiecare 4 ore
- Compendiul SHEA/IDSA (2022): recomandare specifică pentru antiseptic fără clorhexidină la pacienți selectați (raportări tot mai mari de mortalitate legată de clorhexidină)
- ESICM/ESCMID (2017): curățare mecanică + antiseptic 4×/zi
- CHEST/SCCM (2019): curățarea gurii și igiena dentară ca parte a VAP pachet
Dezbaterea recentă privind clorhexidina — studii precum Klompas și colab. 2014 și Price și colab. 2014 care asociază utilizarea prelungită a unei doze de 0,12–2% cu o mortalitate crescută în anumite subgrupuri — a concentrat atenția asupra polihexanidei ca alternativă mai sigură.
3. Cum funcționează ProntOral® în ATI
ProntOral® combină trei acțiuni specifice necesare în ATI:
- Acțiune antimicrobiană specifică: polihexanida (PHMB) acționează împotriva bacteriilor Gram-pozitive (inclusiv MRSA), Gram-negative (inclusiv ESBL, Pseudomonas) și fungilor ( Candida).
- Destabilizarea biofilmului: surfactanții din soluție pătrund în primele straturi ale biofilmului și facilitează îndepărtarea mecanică.
- Toleranță bună la nivelul mucoasei: spre deosebire de clorhexidină, care poate provoca mucozită și modificări ale gustului după extubare, polihexanida menține integritatea mucoasei chiar și după utilizare prelungită.
În plus, produsul oferă beneficii de susținere care se regăsesc și în igiena orală generală:
- Prevenirea plăcii bacteriene, a cariilor, a gingivitei și a parodontitei — importantă la pacienții spitalizați pentru >7 zile
- Tratamentul halitozei adesea atribuite pacienților de la ATI
- Sprijin pentru afte și mucozită care apar odată cu uscăciunea prelungită a gurii și administrarea de medicamente gazdă
4. Protocol de aplicare la ATI — pas cu pas
Frecvență și escaladare
| Frecvență | Intervenție |
|---|---|
| La fiecare 4 ore | Apă de gură cu ProntOral® (prin aspirație) |
| La fiecare 8 ore | Curățare mecanică cu perie/burete + ProntOral® |
| La fiecare 12 ore | Verificarea presiunii din manșetă și a aspirației subglotice |
| Zilnic | Evaluarea stării dentare/mucoasei |
Procedură (curățare profundă timp de 8 ore)
Materiale: - ProntOral® 250 ml - Periuță de dinți moale sau burete (Sage / Kerr) - Mănuși - Sistem de aspirație - Luminosfere
Pași:
- Pregătire: Ridicați capul la 30–45°, verificați dacă presiunea manșetei este >20 cmH₂O (prevenirea microaspirației).
- Aspirație subglotică (dacă este disponibilă) și aspirație orală.
- Curățare mecanică: periajul tuturor suprafețelor dinților (2 minute), limbii și mucoasei cu tifon.
- Clătire: 10 ml ProntOral® aplicați cu o periuță sau cu luminosferă pe întreaga cavitate orală — fără clătire ulterioară cu apă.
- Aspirați soluția (nu permiteți transferul acesteia în căile respiratorii inferioare).
- Hidratați buzele cu o cremă grasă.
- Înregistrați pe foaia de analiză VAP.
Procedură (curățare ușoară timp de 4 ore)
- Aspirație subglotică + orală.
- 10 ml ProntOral® cu burete sau luminosferă.
- Aspirație.
- Înregistrați.
5. Indicatori de calitate (KPI)
Pentru a evalua dacă programul funcționează, monitorizați:
- Conformitatea cu pachetul VAP: procentul de ture cu protocol complet (țintă >90%)
- Episoade VAP/1000 zile de ventilație: țintă <5
- Episoade de microaspirație (cultură subglotică +)
- Status oral: sistem de notare precum Scala de evaluare orală Beck (BOAS) sau OAG înainte și după primele 72 de ore
⚕️ Indicații, contraindicații și profil de siguranță în ATI
Indicații în ATI
- Toți pacienții intubați ca parte a pachetului de prevenire a VAP
- Pacienți cu traume cu risc crescut de VAP
- Ventilație mecanică prelungită (>48 ore)
- Îngrijire orală la pacienții din ATI neintubați cu risc crescut de aspirație
- Perioadă post-extubare timp de 5 zile (prevenirea rebound-ului biofilmului)
- Purtători de MDRO în ATI (izolare de contact + decolonizare țintită)
Contraindicații
- Hipersensibilitate cunoscută la polihexanide/biguanide
- Traumatisme orofaringiene severe fără posibilitatea de aspirație controlată
- Pacienți pediatrici <4 ani: protocol special cu doză redusă și aspirație
Reacții adverse în unitatea de terapie intensivă
În unitatea de terapie intensivă, unde aplicarea se face întotdeauna prin aspirație fără înghițire, profilul de siguranță este excelent:
| Reacții adverse | Frecvență |
|---|---|
| Absorbție sistemică | Niciuna Documentat |
| Roșeață mucoasă tranzitorie | Foarte rar |
| Agravarea mucozitei existente | Rar — semnificativ mai puțin decât la clorhexidină |
| Interacțiune cu inotrope/anestezice/antibiotice | Neraportat |
| Asocierea cu o mortalitate crescută la ATI | Niciunul |
Comparație importantă: Studii recente (Klompas 2014, Price 2014) au ridicat îndoieli cu privire la utilizarea prelungită a clorhexidinei în secția de terapie intensivă din cauza unei posibile asocieri cu o mortalitate crescută în anumite subgrupuri. Nu a fost raportată o astfel de asociere pentru polihexanidă.
Populații speciale
- Nou-născuți/prematuri: forme speciale cu concentrație redusă, conform ghidurilor ATI neonatale
- Femei însărcinate la ATI: sigure sub supraveghere medicală
- Trombocitopenie severă: nu afectează coagularea sau hemostaza
- Hipersensibilitate la clorhexidină: ProntOral® este singura alternativă sigură pentru antisepticele orale
Când trebuie oprit/raportat evenimentul
- Erupție cutanată sau urticarie
- Mucozită nouă sau agravată
- Anafilaxie suspectată (înregistrată în comitetul IC)
- Creștere paradoxală a CRP fără alt focar
7. Când este ProntOral® superior clorhexidinei în ATI
- La pacienții cu disfuncție cardiovasculară sau pulmonară unde clorhexidina a fost asociată cu o mortalitate crescută
- În spitalizare prelungită (>14 zile sub ventilator), unde colorarea dinților și disgeuzia devin semnificative clinic
- La pacienții cu mucozită sau leziuni transmucoase cauzate de chimioterapie
- În ATI pediatrică unde profilul de siguranță al PHMB este mai favorabil
- Când Există hipersensibilitate cunoscută sau antecedente de anafilaxie la clorhexidină
8. Exemple practice din teren
Exemplul 1: Pacient tânăr cu traumatisme multiple, intubat timp de 9 zile
Protocolul pachetului VAP cu ProntOral® a fost implementat din ziua internării. Scorul BOAS s-a îmbunătățit de la 5 la 2 până în a 3-a zi. Nicio creștere a agenților patogeni în secrețiile traheale după ziua 4. Extubare reușită în ziua 9.
Exemplul 2: Femeie în vârstă cu BPOC și pneumonie, intubată timp de 14 zile
Inițial s-a aplicat clorhexidină 0,12%. Disgeuzie (reactivă la mișcările de închidere) a fost observată din ziua 4. S-a trecut la ProntOral®. Fără alte efecte secundare, sănătate orală stabilă, fără VAP.
Exemplul 3: Copil de 6 ani cu SDRA, spitalizare 21 de zile
Datorită vârstei pediatrice și necesității utilizării prelungite, ProntOral® a fost ales de la început la o doză de 5 ml × 4. Fără leziuni ale mucoasei, fără infecții ale tractului respirator inferior.
9. Logistică și cost
Traumacare furnizează ProntOral® în unități:
- Flacon de 250 ml: ideal pentru 5-7 zile la un pacient cu irigare de 4 ori pe zi
- Pachete multiple pentru ATI cu volum mare
Comparativ cu clorhexidina clasică 0,12%, ProntOral® are un cost per aplicare comparabil sau puțin mai mare, dar este compensat printr-o extubare mai rapidă și o utilizare redusă de antibiotice pentru VAP.
10. Concluzie
VAP nu este inevitabilă. Îngrijirea orală sistematică, gradată și bazată pe dovezi - cu curățare mecanică plus un antiseptic precum ProntOral® - este cea mai subestimată intervenție din pachetul VAP. Polihexanida oferă combinația dintre o activitate puternică împotriva MDRO și o toleranță excelentă la nivelul mucoasei, ceea ce o face ideală pentru utilizarea pe termen lung la pacienții susceptibili.
Articole similare din serie
- Polihexanidă (PHMB) în decolonizarea orală
- Pachet de decolonizare MDRO prechirurgicală
- ProntOral® vs. clorhexidină
Comandați ProntOral® pentru ATI
➤ ProntOral® 250 ml
Pentru comenzi de grup de unități spitalicești și materiale de instruire (poster, listă de verificare, videoclip micro-instruire), contactați echipa Traumacare.
Bibliografie
- B|Braun Melsungen AG. Pagina produsului ProntOral®. catalogs.bbraun.com (accesat 2026-05).
- Klompas M, et al. Reevaluarea îngrijirii orale de rutină cu gluconat de clorhexidină. JAMA Intern Med. 2014;174(5):751-61.
- Price R, et al. Decontaminare digestivă sau orofaringiană selectivă și clorhexidină orofaringiană topică pentru prevenirea decesului în terapie intensivă generală. BMJ. 2014;348:g2197.
- Klompas M, et al. Strategii pentru prevenirea pneumoniei asociate cu ventilatorul, a evenimentelor asociate cu ventilatorul și a pneumoniei nosocomiale fără ventilator în spitalele de îngrijire acută: actualizare 2022. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;43(6):687-713.
- CDC. Protocolul pentru evenimente asociate cu ventilatorul (VAE). 2024.
- ESICM. Recomandări pentru prevenirea pneumoniei nosocomiale în ATI. Intensive Care Med. 2017.
- Berry AM, et al. Dincolo de confort: igiena orală ca activitate critică de asistență medicală în ATI. Intensive Crit Care Nurs. 2011;27(6):318-29.
${{products:190}}
Redactor și editor
Redactor: Traumacare Medical Group — distribuitor exclusiv al B|Braun în Grecia.
Ultima actualizare: mai 2026 · Declinare a responsabilității: Articol informativ, nu înlocuiește sfatul medical.
Contactați echipa medicală Traumacare
Aveți întrebări despre ProntOral®?
Consultație gratuită pentru utilizare în spital, secție de terapie intensivă, azil de bătrâni sau pregătire chirurgicală.
| ✉️ Formular de contact | 💬 Viber Traumacare ✓ |
📞 Telefon: 2311 286262