Prévention de la pneumonie acquise sous ventilation mécanique en soins intensifs : hygiène buccale des patients intubés avec ProntOral®

La pneumonie associée à la ventilation mécanique (PAVM) demeure l'infection nosocomiale la plus fréquente chez les patients en soins intensifs. Son incidence varie de 5 % à 20 % par patient sous ventilation mécanique, la mortalité attribuable à la PAVM atteignant 13 %. Malgré les investissements dans les protocoles de ventilation, la PAVM reste souvent sous-déclarée et le maillon le plus négligé est l'hygiène buccale de routine.

Dans cet article, nous présentons un protocole d'hygiène buccale fondé sur des données probantes pour le patient intubé avec ProntOral® , comprenant des étapes claires, un calendrier et des indicateurs de qualité pour l'équipe soignante.

Note Traumacare : Nous collaborons avec les équipes soignantes des services de soins intensifs des hôpitaux grecs pour mettre en œuvre des programmes d'hygiène buccale basés sur les recommandations internationales SHEA/IDSA, CDC et ESICM.

1. Pourquoi la cavité buccale est l'épicentre de la PAVM

Chez les personnes en bonne santé, la flore buccale est relativement inoffensive. Chez le patient en soins intensifs, cependant, trois événements dramatiques se produisent en 48 heures :

1. Modification de la composition de la flore  : les streptocoques aérobies communs sont remplacés par des bacilles Gram négatif ( Pseudomonas , Klebsiella , Acinetobacter ).
2. Formation d'un biofilm sur la sonde endotrachéale et les dents, où les bactéries sont protégées des antibiotiques systémiques.
3. Microaspiration des sécrétions au-dessus de la lumière du ballonnet, qui transporte la charge bactérienne vers les voies respiratoires inférieures.

En d'autres termes : la cavité buccale est généralement la source de VAP — et non l'environnement, ni les mains du personnel (ces éléments sont déjà contrôlés par d'autres mesures).

2. Que disent les recommandations ?

Toutes les recommandations modernes incluent l’hygiène buccale comme composante essentielle du protocole de prise en charge de la pneumonie acquise sous ventilation mécanique (PAVM)  :

• CDC/HICPAC (mise à jour 2024) : recommande des soins buccaux avec un antiseptique toutes les 4 heures
• Compendium SHEA/IDSA (2022) : recommandation spécifique pour un antiseptique sans chlorhexidine chez certains patients (augmentation des signalements de mortalité liée à la chlorhexidine)
• ESICM/ESCMID (2017) : nettoyage mécanique + antiseptique 4 fois/jour
• CHEST/SCCM (2019) : le nettoyage de la bouche et l’hygiène dentaire font partie de la PAVM

Le récent débat autour de la chlorhexidine — avec des études telles que Klompas et al. 2014 et Price et al. 2014 associant une utilisation prolongée de 0,12 à 2 % à une mortalité accrue dans certains sous-groupes — a attiré l’attention sur le polyhexanide comme une alternative plus sûre.

3. Mode d’action de ProntOral® en soins intensifs

ProntOral® combine trois actions ciblées nécessaires en soins intensifs :

1. Action antimicrobienne ciblée : le polyhexanide (PHMB) agit contre les bactéries Gram-positives (y compris le SARM), les bactéries Gram-négatives (y compris les BLSE, Pseudomonas ) et les champignons ( Candida ).
2. Déstabilisation du biofilm : les tensioactifs de la solution pénètrent les premières couches du biofilm et facilitent son élimination mécanique.
3. Bonne tolérance muqueuse : contrairement à la chlorhexidine qui peut provoquer une mucite et des changements de goût après l'extubation, le polyhexanide maintient l'intégrité de la muqueuse même après une utilisation prolongée.

De plus, le produit offre des avantages complémentaires que l'on retrouve également dans l'hygiène bucco-dentaire générale :

• Prévention de la plaque dentaire, des caries, de la gingivite et de la parodontite – importante chez les patients hospitalisés pendant plus de 7 jours
• Traitement de l'halitose souvent attribuée aux patients en soins intensifs
• Soulagement des aphtes et des mucites survenant en cas de sécheresse buccale prolongée et de prise de médicaments

4. Protocole d'application en soins intensifs – étape par étape

Fréquence et intensification

Fréquence	Intervention
Toutes les 4 heures	Bain de bouche avec ProntOral® (par aspiration)
Toutes les 8 heures	Nettoyage mécanique avec brosse/éponge + ProntOral®
Toutes les 12 heures	Vérification de la pression du ballonnet et de l'aspiration sous-glottique
Quotidiennement	Évaluation de l'état dentaire/muqueux

Procédure (nettoyage en profondeur toutes les 8 heures)

Matériel : - ProntOral® 250 ml - Brosse à dents souple ou éponge (Sage / Kerr) - Gants - Système d'aspiration - Luminosphères

Étapes :

1. Préparation : Surélever la tête à 30–45°, vérifier que la pression du ballonnet est > 20 cmH₂O (prévention de la micro-aspiration).
2. Aspiration sous-glottique (si disponible) et aspiration buccale.
3. Nettoyage mécanique : brossage de toutes les surfaces des dents (2 minutes), de la langue et de la muqueuse avec une compresse.
4. Rinçage : 10 ml de ProntOral® appliqués à l'aide d'une brosse ou d'une luminosphère dans toute la cavité buccale — ne pas rincer à l'eau ensuite.
5. Aspirer la solution (ne pas la laisser pénétrer dans les voies respiratoires inférieures).
6. Hydrater les lèvres avec une crème grasse.
7. Noter sur la fiche de protocole VAP.

Procédure (nettoyage léger de 4 heures)

1. Aspiration sous-glottique + buccale.
2. 10 ml de ProntOral® avec une éponge ou une luminosphère.
3. Aspiration.
4. Enregistrement.

5. Indicateurs de qualité (KPI)

Pour évaluer l'efficacité du programme, surveiller :

• Respect du protocole VAP  : pourcentage de quarts de travail avec protocole complet (objectif > 90 %)
• Épisodes de VAP/1 000 jours de ventilation  : objectif < 5
• Épisodes de micro-aspiration (culture sous-glottique +)
• État buccal  : système de notation tel que l'échelle d'évaluation buccale de Beck (BOAS) ou l'OAG avant et après les 72 premières heures

⚕️ Indications, Contre-indications et profil de sécurité en soins intensifs

Indications en soins intensifs

• Tous les patients intubés dans le cadre du protocole de prévention de la PAVM
• Patients traumatisés à haut risque de PAVM
• Ventilation mécanique prolongée (> 48 heures)
• Soins buccaux chez les patients non intubés en soins intensifs à haut risque d'aspiration
• Période post-extubation pendant 5 jours (prévention du rebond du biofilm)
• Porteurs de bactéries multirésistantes en soins intensifs (isolement de contact + décolonisation ciblée)

Contre-indications

• Hypersensibilité connue aux polyhexanides/biguanides
• Traumatisme oropharyngé grave sans possibilité d'aspiration contrôlée
• Patients pédiatriques < 4 ans : protocole spécial avec dose réduite et aspiration

Effets indésirables en réanimation

En réanimation, où l'administration se fait toujours par aspiration sans déglutition, le profil de sécurité est excellent :

Effet indésirable	Fréquence
Systémique Absorption	Aucune documentée
Rougeur muqueuse transitoire	Très rare
Aggravation d'une mucite existante	Rare — significativement moins fréquente qu'avec la chlorhexidine
Interaction avec les inotropes/anesthésiques/antibiotiques	Non rapportée
Association avec une mortalité accrue en soins intensifs	Aucune

Importante Comparaison : Des études récentes (Klompas 2014, Price 2014) ont soulevé des doutes quant à l’utilisation prolongée de la chlorhexidine en soins intensifs en raison d’une association possible avec une mortalité accrue dans certains sous-groupes. Aucune association de ce type n’a été rapportée pour le polyhexanide.

Populations particulières

• Nouveau-nés/prématurés : formes spéciales à concentration réduite, conformément aux recommandations en matière de soins intensifs néonatals
• Femmes enceintes en soins intensifs : sans danger sous surveillance médicale
• Thrombocytopénie sévère : n'affecte pas la coagulation ni l'hémostase
• Hypersensibilité à la chlorhexidine : ProntOral® est la seule alternative sûre aux antiseptiques oraux

Quand arrêter le traitement / signaler un événement indésirable

• Éruption cutanée ou urticaire
• Mucite nouvelle ou aggravée
• Suspicion d'anaphylaxie (enregistrée par le comité d'éthique)
• Élévation paradoxale de la CRP sans autre foyer infectieux

7. Quand ProntOral® est-il supérieur à la chlorhexidine en soins intensifs ?

• Chez les patients présentant un dysfonctionnement cardiovasculaire ou pulmonaire pour lesquels la chlorhexidine a été associée à une mortalité accrue
• En cas de séjour prolongé (> 14 jours sous ventilation mécanique), où la coloration dentaire et la dysgueusie deviennent cliniquement significatives
• Chez les patients présentant une mucite ou une lésion transmuqueuse due à la chimiothérapie
• En soins intensifs pédiatriques où le profil de sécurité L’utilisation de PHMB est plus favorable
• en cas d’hypersensibilité connue ou d’antécédents d’anaphylaxie à la chlorhexidine

. 8. Exemples pratiques

Exemple 1 : Jeune patient polytraumatisé, intubé pendant 9 jours

. Le protocole VAP avec ProntOral® a été mis en œuvre dès l’admission. Le score BOAS est passé de 5 à 2 au 3e jour. Aucune croissance de pathogènes n’a été observée dans les sécrétions trachéales après le 4e jour. Extubation réussie le 9e jour.

Exemple 2 : Femme âgée atteinte de BPCO et de pneumonie, intubée pendant 14 jours

. Initialement, une solution de chlorhexidine à 0,12 % a été appliquée. Une dysgueusie (réagissant aux mouvements de fermeture) a été observée à partir du 4e jour. Le traitement a été remplacé par ProntOral®. Aucun autre effet indésirable n’a été constaté, la santé buccale est restée stable et aucune pneumonie acquise sous ventilation mécanique n’a été observée.

Exemple 3 : Enfant de 6 ans atteint de SDRA, hospitalisé pendant 21 jours

. Compte tenu de l’âge pédiatrique et de la nécessité d’un traitement prolongé, ProntOral® a été choisi dès le début à une posologie de 5 ml × 4. Aucune lésion de la muqueuse ni infection des voies respiratoires inférieures n’ont été observées.

9. Logistique et coût

Traumacare fournit ProntOral® en unités :

• Flacon de 250 ml : idéal pour 5 à 7 jours chez un patient avec 4 irrigations/jour
• Multipacks pour les unités de soins intensifs à volume élevé

Comparé à la chlorhexidine classique à 0,12 %, ProntOral® a un coût par application comparable ou légèrement supérieur, mais est compensé par une extubation plus rapide et une utilisation réduite d’antibiotiques pour la PAVM.

10. Conclusion

La PAVM n’est pas inévitable. Les soins buccaux systématiques, progressifs et fondés sur des données probantes – comprenant un nettoyage mécanique et un antiseptique tel que ProntOral® – constituent l’intervention la plus sous-estimée dans la prise en charge de la pneumonie acquise sous ventilation mécanique. Le polyhexanide offre une combinaison d’activité puissante contre les bactéries multirésistantes et d’excellente tolérance muqueuse, ce qui le rend idéal pour une utilisation à long terme chez les patients sensibles.

Articles connexes de la série

• Polyhexanide (PHMB) en décolonisation orale
• Protocole de décolonisation préopératoire des bactéries multirésistantes
• ProntOral® vs chlorhexidine

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Bibliographie

1. B|Braun Melsungen AG. Page produit ProntOral®. catalogs.bbraun.com (consulté en mai 2026).
2. Klompas M, et al. Réévaluation des soins buccaux de routine avec le gluconate de chlorhexidine. JAMA Intern Med. 2014;174(5):751-61.
3. Price R, et al. Décontamination digestive ou oropharyngée sélective et chlorhexidine oropharyngée topique pour la prévention des décès en soins intensifs généraux. BMJ. 2014;348:g2197.
4. Klompas M, et al. Stratégies de prévention des pneumonies associées à la ventilation mécanique, des événements associés à la ventilation mécanique et des pneumonies nosocomiales non liées à la ventilation mécanique dans les hôpitaux de soins aigus : mise à jour 2022. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;43(6):687-713.
5. CDC. Protocole relatif aux événements associés à la ventilation mécanique (EAVM). 2024.
6. ESICM. Recommandations pour la prévention des pneumonies nosocomiales en soins intensifs. Intensive Care Med. 2017.
7. Berry AM, et al. Au-delà du confort : l’hygiène buccale, une activité infirmière essentielle en soins intensifs. Intensive Crit Care Nurs. 2011;27(6):318-29.

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L'ensemble du groupe ProntOral®

• #1 — Polyhexanide (PHMB) en décolonisation orale
• #2 — Protocole de décolonisation préopératoire des bactéries multirésistantes
• #3 — Prévention de la pneumonie acquise sous ventilation mécanique en soins intensifs
• #4 — Mucite chez les patients en oncologie
• #5 — ProntOral® en soins à domicile
• #6 — ProntOral® vs chlorhexidine
• #7 — De la prophylaxie dentaire aux infections nosocomiales