Превенция на вентилаторно-аурикуларната инжекция (VAP) в интензивното отделение: орална хигиена на интубирани пациенти с ProntOral®

Вентилаторно-асоциирана пневмония (ВАП) остава най-често срещаната нозокомиална инфекция при пациенти в интензивно отделение. Честотата варира от 5% до 20% на пациент на механична вентилация, като смъртността, дължаща се на ВАП, достига 13%. Въпреки инвестициите в комплекти вентилатори, ВАП често остава недостатъчно докладвана - и най-пренебрегваната връзка е рутинната грижа за устната кухина.

В тази статия представяме протокол за орална хигиена, базиран на доказателства, за интубиран пациент с ProntOral®, с ясни стъпки, срокове и показатели за качество за клиничния екип.

Забележка за Traumacare: Ние си сътрудничим с екипи от медицински сестри в интензивно отделение на гръцки болници, за да внедрим програми за орална хигиена, базирани на международните насоки на SHEA/IDSA, CDC и ESICM.

1. Защо устната кухина е епицентърът на вентилаторно-аурикуларната терапия (ВАП)

При здрави хора оралната флора е относително безвредна. При пациенти в интензивно отделение обаче в рамките на 48 часа настъпват три драматични събития:

1. Промяна в състава на флората: обикновените аеробни стрептококи се заменят с грам-отрицателни бацили ( Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter).
2. Образуване на биофилм върху ендотрахеалната тръба и зъбите, където бактериите са защитени от системни антибиотици.
3. Микроаспирация на секрети над лумена на маншета, която пренася бактериалното натоварване към долните дихателни пътища.

С други думи: устната кухина обикновено е източникът на вентилаторно-аурикуларно приложение (ВАП) — не околната среда, нито ръцете на персонала (те вече се контролират чрез други мерки).

2. Какво казват насоките

Всички съвременни насоки включват оралната хигиена като съществен компонент от пакета VAP:

• CDC/HICPAC (актуализация от 2024 г.): препоръчва орална хигиена с антисептик на всеки 4 часа
• SHEA/IDSA Compendium (2022): специфична препоръка за антисептик без хлорхексидин при избрани пациенти (нарастващи съобщения за смъртност, свързана с хлорхексидин)
• ESICM/ESCMID (2017): механично почистване + антисептик 4×/ден
• CHEST/SCCM (2019): почистване на устата и дентална хигиена като част от VAP пакет

Неотдавнашният дебат около хлорхексидина — с проучвания като Klompas et al. 2014 и Price et al. 2014, свързващи продължителната употреба на 0,12–2% с повишена смъртност в избрани подгрупи — фокусира вниманието върху полихексанида като по-безопасна алтернатива.

3. Как действа ProntOral® в интензивното отделение

ProntOral® комбинира три целенасочени действия, необходими в интензивното отделение:

1. Целенасочено антимикробно действие: полихексанидът (PHMB) действа срещу Грам-положителни (включително MRSA), Грам-отрицателни (включително ESBL, Pseudomonas) и гъбички ( Candida).
2. Дестабилизация на биофилма: повърхностноактивните вещества в разтвора проникват в първите слоеве на биофилма и улесняват механичното отстраняване.
3. Добра мукозна поносимост: за разлика от хлорхексидина, който може да причини мукозит и промени във вкуса след екстубация, полихексанидът поддържа целостта на лигавицата дори след продължителна употреба.

В допълнение, продуктът предлага поддържащи ползи, които се срещат и в общата орална хигиена:

• Превенция на плака, кариес, гингивит и пародонтит — важно при пациенти, хоспитализирани повече от 7 дни
• Лечение на халитоза, често приписвана на пациенти в интензивно отделение
• Подкрепа при афти и мукозит, които се появяват при продължителна сухота в устата и приемащи лекарства

4. Протокол за приложение в интензивно отделение — стъпка по стъпка

Честота и ескалация

Честота	Интервенция
На всеки 4 часа	Вода за уста с ProntOral® (чрез аспирация)
На всеки 8 часа	Механично почистване с четка/гъба + ProntOral®
На всеки 12 часа	Проверка на налягането в маншета и субглотично аспириране
Ежедневно	Оценка на състоянието на зъбите/лигавиците

Процедура (8-часово дълбоко почистване)

Материали: - ProntOral® 250 мл - Мека четка за зъби или гъба (Sage / Kerr) - ръкавици - система за засмукване - луминосфери

стъпки:

1. подготовка: Повдигнете главата на 30–45°, проверете дали налягането в маншета е >20 cmH₂O (предотвратяване на микроаспирация).
2. Субглотично засмукване (ако е налично) и орално засмукване.
3. Механично почистване: четкане на всички повърхности на зъбите (2 минути), езика и лигавицата с марля.
4. Изплакване: 10 ml ProntOral® се нанасят с четка или луминосфера върху цялата устна кухина — без изплакване с вода след това.
5. Аспирирайте разтвора (не позволявайте попадането му в долните дихателни пътища).
6. Овлажнете устните с мазен крем.
7. Запишете на листовката за VAP.

Процедура (4-часово леко почистване)

1. Субглотично + орално засмукване.
2. 10 ml ProntOral® с гъба или луминосфера.
3. Засмукване.
4. Запишете.

5. Показатели за качество (KPI)

За да се оцени дали програмата работи, се наблюдава:

• Съответствие с VAP пакета: процент на смените с пълен протокол (цел >90%)
• VAP епизоди/1000 вентилаторни дни: цел <5
• Епизоди на микроаспирация (субглотична култура +)
• Орален статус: система за оценяване, като например скала за орална оценка на Бек (BOAS) или OAG преди и след първите 72 часа

⚕️ Показания, противопоказания и безопасност профил в интензивно отделение

Показания в интензивно отделение

• Всички интубирани пациенти като част от пакета за превенция на вентилационно-аурикуларната терапия (ВАП)
• Пациенти с травми с висок риск от ВАП
• Продължителна механична вентилация (>48 часа)
• Грижа за устната кухина при неинтубирани пациенти в интензивно отделение с висок риск от аспирация
• Период след екстубация за 5 дни (превенция на рецидив на биофилм)
• Носители на MDRO в интензивно отделение (контактна изолация + целенасочена деколонизация)

Противопоказания

• Известна свръхчувствителност към полихексанид/бигуаниди
• Тежка орофарингеална травма без възможност за контролирано засмукване
• Педиатрични пациенти <4 години: специален протокол с намалена доза и засмукване

Странични ефекти в интензивно отделение

В интензивно отделение, където приложението винаги е чрез засмукване без преглъщане, профилът на безопасност е отличен:

Странични ефекти	Честота
Системна абсорбция	Няма документирано
Преходно зачервяване на лигавицата	Много редки
Влошаване на съществуващ мукозит	Рядко — значително по-рядко от хлорхексидин
Взаимодействие с инотропи/анестетици/антибиотици	Не се съобщава
Връзка с повишена смъртност в интензивното отделение	Няма

Важно сравнение: Скорошни проучвания (Klompas 2014, Price 2014) показват повдигна съмнения относно продължителната употреба на хлорхексидин в интензивното отделение поради възможна връзка с повишена смъртност в избрани подгрупи. Не е съобщена такава връзка за полихексанид.

Специални популации

• Новородени/недоносени: специални форми с намалена концентрация, съгласно насоките за неонатална интензивна реанимация
• Бременни жени в интензивно отделение: безопасно под медицинско наблюдение
• Тежка тромбоцитопения: не повлиява коагулацията или хемостазата
• Свръхчувствителност към хлорхексидин: ProntOral® е единствената безопасна алтернатива за орални антисептици

Кога да спрете / да съобщите за събитие

• Обрив или уртикария
• Нов или влошаващ се мукозит
• Подозирано анафилаксия (регистрирана в комисия по интензивно лечение)
• Парадоксално повишаване на CRP без друг фокус

7. Кога ProntOral® е по-добър от хлорхексидин в интензивно отделение

• При пациенти с сърдечно-съдова или белодробна дисфункция, където хлорхексидинът е свързан с повишена смъртност
• При продължителен престой (>14 дни на вентилатор), където оцветяването на зъбите и дисгеузията стават клинично значими
• При пациенти с мукозит или трансмукозно увреждане от химиотерапия
• В детско интензивно отделение, където профилът на безопасност на PHMB е по-благоприятен
• Когато има известна свръхчувствителност или анамнеза за анафилаксия към хлорхексидин

8. Практически примери от практиката

Пример 1: Млад пациент с множествена травма, интубиран в продължение на 9 дни

Протоколът за VAP пакет с ProntOral® е въведен от деня на приемането. BOAS се подобрява от 5 на 2 до 3-ия ден. Няма растеж на патогени в трахеалните секрети след 4-ия ден. Успешна екстубация на 9-ия ден.

Пример 2: Възрастна жена с ХОББ и пневмония, интубирана в продължение на 14 дни

Първоначално е приложен 0,12% хлорхексидин. Дисгеузия (в отговор на движенията на затваряне) е наблюдавана от 4-ия ден. Променен е с ProntOral®. Без други странични ефекти, стабилно орално здраве, без вентилаторно-аурикуларно приложение.

Пример 3: 6-годишно дете с ARDS, хоспитализация 21 дни

Поради педиатричната възраст и необходимостта от продължителна употреба, ProntOral® беше избран от самото начало в доза от 5 ml × 4. Без увреждане на лигавицата, без инфекция на долните дихателни пътища.

9. Логистика и разходи

Traumacare доставя ProntOral® в бройки:

• Бутилка от 250 мл: идеална за 5-7 дни при един пациент с 4×/дневно напояване
• Мултипакове за интензивни отделения с голям обем

В сравнение с класическия хлорхексидин 0,12%, ProntOral® има сравнима или малко по-висока цена на приложение, но се компенсира от по-бърза екстубация и намалена употреба на антибиотици за вентилаторна апнея (VAP).

10. Заключение

VAP не е неизбежна. Систематичната, степенувана и базирана на доказателства грижа за устната кухина – с механично почистване плюс антисептик като ProntOral® – е най-недооценената интервенция в пакета за вентилаторно-аурикуларно лечение (VAP). Полихексанидът предлага комбинацията от мощна активност срещу мултиплени резистентни тумори (MDRO) и отлична мукозна поносимост, което го прави идеален за дългосрочна употреба при чувствителни пациенти.

Свързани статии от поредицата

• Полихексанид (PHMB) при орална деколонизация
• Пакет за предоперативна MDRO деколонизация
• ProntOral® срещу хлорхексидин

---

Поръчайте ProntOral® за вашето интензивно отделение

➤ ProntOral® 250 мл

За групови поръчки на болнични отделения и обучителни материали (плакат, контролен списък, микро-обучително видео), свържете се с екипа на Traumacare.

---

Библиография

1. B|Braun Melsungen AG. Страница на продукта ProntOral®. catalogs.bbraun.com (достъпно 2026-05).
2. Klompas M, et al. Преоценка на рутинната грижа за устната кухина с хлорхексидин глюконат. JAMA Intern Med. 2014;174(5):751-61.
3. Price R, et al. Селективна храносмилателна или орофарингеална деконтаминация и локално приложение на орофарингеален хлорхексидин за предотвратяване на смърт в общо интензивно отделение. BMJ. 2014;348:g2197.
4. Klompas M, et al. Стратегии за предотвратяване на вентилаторно-асоциирана пневмония, вентилаторно-асоциирани събития и невентилаторно-придобита болнична пневмония в болници за интензивно лечение: актуализация от 2022 г. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;43(6):687-713.
5. CDC. Протокол за вентилаторно-асоциирани събития (VAE). 2024.
6. ESICM. Препоръки за предотвратяване на нозокомиална пневмония в интензивно отделение. Intensive Care Med. 2017.
7. Berry AM и др. Отвъд комфорта: оралната хигиена като критична медицинска дейност в интензивно отделение. Intensive Crit Care Nurs. 2011;27(6):318-29.

${{products:190}}

---

Редактор и редактор

---

Свържете се с медицинския екип на Traumacare

---

Целият клъстер ProntOral®

• #1 — Полихексанид (PHMB) при орална деколонизация
• #2 — Пакет за предоперативна деколонизация на MDRO
• #3 — Превенция на вентилаторно-аурикуларната терапия (VAP) в интензивно отделение
• #4 — Мукозит при онкологични пациенти
• #5 — ProntOral® в домашни грижи
• #6 — ProntOral® срещу хлорхексидин
• #7 — От дентална профилактика до болнична инфекция