Prevenzione della polmonite associata a ventilazione meccanica (VAP) in terapia intensiva: igiene orale dei pazienti intubati con ProntOral®

La polmonite associata alla ventilazione meccanica (VAP) rimane l'infezione nosocomiale più comune nei pazienti in terapia intensiva. L'incidenza varia dal 5% al ​​20% per paziente sottoposto a ventilazione meccanica, con una mortalità attribuibile alla VAP che raggiunge il 13%. Nonostante gli investimenti in kit per la ventilazione meccanica, la VAP spesso rimane sottostimata e il anello più trascurato è la cura orale di routine.

In questo articolo presentiamo un protocollo di igiene orale basato sull'evidenza per il paziente intubato con ProntOral®, con passaggi chiari, tempistiche e indicatori di qualità per il team clinico.

Nota di Traumacare: Collaboriamo con i team infermieristici di terapia intensiva degli ospedali greci per implementare programmi di igiene orale basati sulle linee guida internazionali SHEA/IDSA, CDC ed ESICM.

1. Perché la cavità orale è l'epicentro della VAP

Nelle persone sane, la flora orale è relativamente innocua. Nel paziente in terapia intensiva, tuttavia, si verificano tre eventi drammatici entro 48 ore:

1. Cambiamento nella composizione della flora : i comuni streptococchi aerobici vengono sostituiti da bacilli Gram-negativi ( Pseudomonas , Klebsiella , Acinetobacter ).
2. Formazione di biofilm sul tubo endotracheale e sui denti, dove i batteri sono protetti dagli antibiotici sistemici.
3. Microaspirazione delle secrezioni al di sopra del lume del manicotto, che trasporta il carico batterico alle vie aeree inferiori.

In altre parole: la cavità orale è tipicamente la fonte della VAP — non l'ambiente, né le mani del personale (queste sono già controllate da altre misure).

2. Cosa dicono le linee guida

Tutte le linee guida moderne includono l'igiene orale come componente essenziale del pacchetto VAP :

• CDC/HICPAC (aggiornamento 2024): raccomanda la cura orale con antisettico ogni 4 ore
• Compendio SHEA/IDSA (2022): raccomandazione specifica per antisettico non clorexidina in pazienti selezionati (segnalazioni crescenti di mortalità correlata alla clorexidina)
• ESICM/ESCMID (2017): pulizia meccanica + antisettico 4 volte al giorno
• CHEST/SCCM (2019): pulizia della bocca e igiene dentale come parte del pacchetto VAP

Il recente dibattito sulla clorexidina — con studi come Klompas et al. 2014 e Price et al. 2014 che associano l'uso prolungato dello 0,12-2% con un aumento della mortalità in sottogruppi selezionati — ha focalizzato l'attenzione sul polihexanide come alternativa più sicura.

3. Come funziona ProntOral® in terapia intensiva

ProntOral® combina tre azioni mirate necessarie in terapia intensiva:

1. Azione antimicrobica mirata : il polihexanide (PHMB) agisce contro i batteri Gram-positivi (incluso MRSA), Gram-negativi (incluso ESBL, Pseudomonas ) e funghi ( Candida ).
2. Destabilizzazione del biofilm : i tensioattivi nella soluzione penetrano nei primi strati del biofilm e ne facilitano la rimozione meccanica.
3. Buona tolleranza della mucosa : a differenza della clorexidina che può causare mucosite e alterazioni del gusto dopo l'estubazione, il polihexanide mantiene l'integrità della mucosa anche dopo un uso prolungato.

Inoltre, il prodotto offre benefici di supporto che si riscontrano anche nell'igiene orale generale:

• Prevenzione della placca, della carie, della gengivite e della parodontite, importanti nei pazienti ospedalizzati per >7 giorni
• Trattamento dell'alitosi spesso attribuita ai pazienti in terapia intensiva
• Supporto per afte e mucosite che si verificano con secchezza delle fauci prolungata e farmaci dell'ospite

4. Protocollo di applicazione in terapia intensiva - passo passo

Frequenza e intensificazione

Frequenza	Intervento
Ogni 4 ore	Collutorio con ProntOral® (tramite aspirazione)
Ogni 8 ore	Pulizia meccanica con spazzolino/spugna + ProntOral®
Ogni 12 ore	Controllo della pressione del manicotto e dell'aspirazione sottoglottica
Giornaliero	Valutazione delle condizioni dentali/mucose

Procedura (pulizia profonda di 8 ore)

Materiali: - ProntOral® 250 ml - Spazzolino morbido o spugna (Sage / Kerr) - Guanti - Sistema di aspirazione - Luminosfere

Passaggi:

1. Preparazione : Sollevare la testa di 30–45°, verificare che la pressione del manicotto sia >20 cmH₂O (prevenzione della microaspirazione).
2. Aspirazione sottoglottica (se disponibile) e aspirazione orale.
3. Pulizia meccanica : spazzolatura di tutte le superfici dei denti (2 minuti), lingua e mucosa con garza.
4. Risciacquo: 10 ml di ProntOral® applicati con una spazzola o una sfera luminosa a tutta la cavità orale - non risciacquare con acqua successivamente.
5. Aspirare la soluzione (non permettere che venga trasferita alle vie aeree inferiori).
6. Idratare le labbra con una crema grassa.
7. Registrare sul foglio del fascicolo VAP.

Procedura (pulizia leggera di 4 ore)

1. Aspirazione sottoglottica + orale.
2. 10 ml di ProntOral® con spugna o sfera luminosa.
3. Aspirazione.
4. Registrazione.

5. Indicatori di qualità (KPI)

Per valutare se il programma funziona, monitorare:

• Conformità al pacchetto VAP : percentuale di turni con protocollo completo (obiettivo >90%)
• Episodi di VAP/1000 giorni di ventilazione : obiettivo <5
• Episodi di microaspirazione (coltura sottoglottica +)
• Stato orale : sistema di punteggio come Beck Oral Assessment Scale (BOAS) o OAG prima e dopo le prime 72 ore

⚕️ Indicazioni, controindicazioni e profilo di sicurezza in terapia intensiva

Indicazioni in terapia intensiva

• Tutti i pazienti intubati come parte del pacchetto di prevenzione della VAP
• Pazienti traumatizzati ad alto rischio di VAP
• Ventilazione meccanica prolungata (>48 ore)
• Igiene orale in pazienti in terapia intensiva non intubati ad alto rischio di aspirazione
• Periodo post-estubazione per 5 giorni (prevenzione del rimbalzo del biofilm)
• Portatori di MDRO in terapia intensiva (isolamento da contatto + mirato decolonizzazione)

Controindicazioni

• Ipersensibilità nota al polihexanide/biguanidi
• Grave trauma orofaringeo senza possibilità di aspirazione controllata
• Pazienti pediatrici <4 anni : protocollo speciale con dose ridotta e aspirazione

Effetti collaterali in terapia intensiva

In terapia intensiva, dove l'applicazione avviene sempre per aspirazione senza deglutizione, il profilo di sicurezza è eccellente:

Effetto collaterale	Frequenza
Assorbimento sistemico	Nessuno documentato
Arrossamento transitorio della mucosa	Molto raro
Peggioramento della mucosite esistente	Raro - significativamente meno della clorexidina
Interazione con inotropi/anestetici/antibiotici	Non riportato
Associazione con aumento della mortalità in terapia intensiva	Nessuno

Confronto importante: Studi recenti (Klompas 2014, Price 2014) hanno sollevato dubbi sull'uso prolungato della clorexidina in terapia intensiva a causa di una possibile associazione con un aumento della mortalità in sottogruppi selezionati. Nessuna associazione di questo tipo è stata segnalata per il polihexanide.

Popolazioni speciali

• Neonati/prematuri : forme speciali a concentrazione ridotta, secondo le linee guida neonatali IC
• Donne in gravidanza in terapia intensiva : sicuro con supervisione medica
• Trombocitopenia grave : non influisce sulla coagulazione o sull'emostasi
• Ipersensibilità alla clorexidina : ProntOral® è l' unica alternativa sicura per gli antisettici orali

Quando interrompere / segnalare l'evento

• Eruzione cutanea o orticaria
• Nuova o peggioramento mucosite
• Sospetta anafilassi (registrata nel comitato IC)
• Aumento paradossale della PCR senza altri focolai

7. Quando ProntOral® è superiore alla clorexidina in terapia intensiva

• Nei pazienti con disfunzione cardiovascolare o polmonare in cui la clorexidina è stata associata a un aumento della mortalità
• In degenza prolungata (>14 giorni in ventilazione meccanica), in cui la colorazione dei denti e la disgeusia diventano clinicamente significative
• Nei pazienti con mucosite o lesione transmucosa da chemioterapia
• In pediatrico Terapia intensiva dove il profilo di sicurezza del PHMB è più favorevole
• Quando c'è ipersensibilità nota o storia di anafilassi alla clorexidina

8. Esempi pratici dal campo

Esempio 1: giovane paziente politraumatizzato, intubato per 9 giorni

Il protocollo VAP bundle con ProntOral® è stato implementato dal giorno del ricovero. Il BOAS è migliorato da 5 a 2 entro il 3° giorno. Nessuna crescita di agenti patogeni nelle secrezioni tracheali dopo il giorno 4. Estubazione riuscita il giorno 9.

Esempio 2: Donna anziana con BPCO e polmonite, intubata per 14 giorni

Inizialmente è stata applicata clorexidina allo 0,12%. È stata osservata disgeusia (reattiva ai movimenti di chiusura) dal giorno 4. Passato a ProntOral®. Nessun ulteriore effetto collaterale, salute orale stabile, nessuna VAP.

Esempio 3: Bambino di 6 anni con ARDS, ospedalizzazione 21 giorni

A causa dell'età pediatrica e della necessità di un uso prolungato, ProntOral® è stato scelto fin dall'inizio a un dosaggio di 5 ml × 4. Nessun danno alla mucosa, nessuna infezione delle basse vie respiratorie.

9. Logistica e costi

Traumacare fornisce ProntOral® in unità:

• Flacone da 250 ml: ideale per 5-7 giorni in un paziente con 4 irrigazioni al giorno
• Multipack per UTI ad alto volume

Rispetto alla clorexidina classica allo 0,12%, ProntOral® ha un costo per applicazione comparabile o leggermente superiore, ma è compensato da un'estubazione più rapida e da un ridotto utilizzo di antibiotici per VAP.

10. Conclusione

La VAP non è inevitabile. La cura orale sistematica, graduale e basata sull'evidenza, con pulizia meccanica e un antisettico come ProntOral®, è l'intervento più sottovalutato nel pacchetto VAP. Il polihexanide offre la combinazione di una potente attività contro i MDRO e un'eccellente tolleranza della mucosa, rendendolo ideale per l'uso a lungo termine nei pazienti suscettibili.

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Bibliografia

1. B|Braun Melsungen AG. Pagina del prodotto ProntOral®. catalogs.bbraun.com (consultato il 2026-05).
2. Klompas M, et al. Rivalutazione della cura orale di routine con clorexidina gluconato. JAMA Intern Med. 2014;174(5):751-61.
3. Price R, et al. Decontaminazione digestiva o orofaringea selettiva e clorexidina orofaringea topica per la prevenzione della morte in terapia intensiva generale. BMJ. 2014;348:g2197.
4. Klompas M, et al. Strategie per prevenire la polmonite associata alla ventilazione, gli eventi associati alla ventilazione e la polmonite nosocomiale non associata alla ventilazione negli ospedali per acuti: aggiornamento 2022. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;43(6):687-713.
5. CDC. Protocollo per gli eventi associati alla ventilazione (VAE). 2024.
6. ESICM. Raccomandazioni per la prevenzione della polmonite nosocomiale in terapia intensiva. Intensive Care Med. 2017.
7. Berry AM, et al. Oltre il comfort: l'igiene orale come attività infermieristica critica in terapia intensiva. Intensive Crit Care Nurs. 2011;27(6):318-29.

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• #1 — Polihexanide (PHMB) nella decolonizzazione orale
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