VAP-Prävention auf der Intensivstation: Mundhygiene intubierter Patienten mit ProntOral®

Beatmungsassoziierte Pneumonie (VAP) ist nach wie vor die häufigste nosokomiale Infektion bei Intensivpatienten. Die Inzidenz liegt bei 5 % bis 20 % pro beatmetem Patienten, die Mortalität aufgrund von VAP erreicht bis zu 13 %. Trotz Investitionen in Beatmungs-Bundles wird VAP häufig untererfasst – und der am meisten vernachlässigte Faktor ist die routinemäßige Mundpflege.

In diesem Artikel stellen wir ein evidenzbasiertes Mundhygieneprotokoll für intubierte Patienten mit ProntOral® vor, das klare Schritte, Zeitvorgaben und Qualitätsindikatoren für das klinische Team enthält.

Anmerkung von Traumacare: Wir arbeiten mit den Pflegeteams der Intensivstationen griechischer Krankenhäuser zusammen, um Mundhygieneprogramme auf der Grundlage internationaler SHEA/IDSA-, CDC- und ESICM-Leitlinien zu implementieren.

1. Warum die Mundhöhle das Epizentrum der beatmungsassoziierten Pneumonie (VAP) ist

Bei gesunden Menschen ist die Mundflora relativ harmlos. Bei Intensivpatienten treten jedoch innerhalb von 48 Stunden drei dramatische Ereignisse auf:

1. Veränderung der Florazusammensetzung: Häufige aerobe Streptokokken werden durch gramnegative Stäbchenbakterien ( Pseudomonas , Klebsiella , Acinetobacter ) ersetzt.
2. Biofilmbildung am Endotrachealtubus und an den Zähnen, wo die Bakterien vor systemischen Antibiotika geschützt sind.
3. Mikroaspiration von Sekreten oberhalb des Manschettenlumens, wodurch die Bakterienlast in die unteren Atemwege gelangt.

Mit anderen Worten: Die Mundhöhle ist typischerweise die Quelle der beatmungsassoziierten Pneumonie – nicht die Umgebung oder die Hände des Personals (diese werden bereits durch andere Maßnahmen kontrolliert).

2. Was die Leitlinien sagen

Alle modernen Leitlinien führen die Mundhygiene als wesentlichen Bestandteil des VAP-Bündels auf :

• CDC/HICPAC (Aktualisierung 2024): empfiehlt die Mundpflege mit Antiseptikum alle 4 Stunden
• SHEA/IDSA Compendium (2022): spezifische Empfehlung für ein nicht-chlorhexidinhaltiges Antiseptikum bei ausgewählten Patienten (zunehmende Berichte über Chlorhexidin-bedingte Mortalität)
• ESICM/ESCMID (2017): mechanische Reinigung + Antiseptikum 4×/Tag
• CHEST/SCCM (2019): Mundreinigung und die Zahnhygiene als Teil des VAP-Bündels

Die jüngste Debatte um Chlorhexidin – mit Studien wie Klompas et al. 2014 und Price et al. 2014, die einen Zusammenhang zwischen der längeren Anwendung von 0,12–2% und einer erhöhten Mortalität in ausgewählten Untergruppen herstellen – hat die Aufmerksamkeit auf Polyhexanid als sicherere Alternative gelenkt.

3. Wirkungsweise von ProntOral® auf der Intensivstation

ProntOral® kombiniert drei gezielte Wirkungen, die auf der Intensivstation erforderlich sind:

1. Gezielte antimikrobielle Wirkung: Polyhexanid (PHMB) wirkt gegen grampositive (einschließlich MRSA), gramnegative (einschließlich ESBL, Pseudomonas) und Pilze ( Candida).
2. Biofilmdestabilisierung: Die Tenside in der Lösung dringen in die ersten Schichten des Biofilms ein und erleichtern die mechanische Entfernung.
3. Gute Schleimhautverträglichkeit : Im Gegensatz zu Chlorhexidin, das nach der Extubation Mukositis und Geschmacksveränderungen verursachen kann, erhält Polyhexanid die Integrität der Schleimhaut auch nach längerer Anwendung.

Darüber hinaus bietet das Produkt unterstützende Vorteile, die auch in der allgemeinen Mundhygiene zu finden sind:

• Vorbeugung von Plaque, Karies, Gingivitis und Parodontitis – wichtig bei Patienten mit einem Krankenhausaufenthalt von mehr als 7 Tagen
• Behandlung von Halitosis, die häufig bei Intensivpatienten auftritt
• Unterstützung bei Aphthen und Mukositis, die bei anhaltender Mundtrockenheit und Medikamenteneinnahme auftreten

4. Anwendungsprotokoll für die Intensivstation – Schritt für Schritt

Häufigkeit und Eskalation

Häufigkeit	Intervention
Alle 4 Stunden	Mundspülung mit ProntOral® (über Absaugung)
Alle 8 Stunden	Mechanische Reinigung mit Bürste/Schwamm + ProntOral®
Alle 12 Stunden	Manschettendruck und subglottische Absaugung prüfen
Täglich	Beurteilung des Zahn-/Schleimhautzustands

Verfahren (8-Stunden-Tiefenreinigung)

Materialien: - ProntOral® 250 ml – Weiche Zahnbürste oder Schwamm (Sage/Kerr) – Handschuhe – Absaugsystem – Luminospheres

Schritte:

1. Vorbereitung: Kopf um 30–45° anheben, Manschettendruck >20 cmH₂O prüfen (Vermeidung von Mikroaspiration).
2. Subglottische Absaugung (falls verfügbar) und orale Absaugung.
3. Mechanische Reinigung: Bürsten aller Zahnoberflächen (2 Minuten), Zunge und Mundschleimhaut mit Gaze.
4. Spülen: 10 ml ProntOral® mit einem Pinsel oder einer Luminosphäre in die gesamte Mundhöhle auftragen – anschließend nicht mit Wasser spülen.
5. Lösung absaugen (darauf achten, dass sie nicht in die unteren Atemwege gelangt).
6. Lippen mit einer fetthaltigen Creme befeuchten.
7. Dokumentation auf dem VAP-Bündelblatt.

Vorgehen (4-Stunden-Leichtreinigung)

1. Subglottische + orale Absaugung.
2. 10 ml ProntOral® mit Schwamm oder Luminosphäre.
3. Absaugen.
4. Aufnahme.

5. Qualitätsindikatoren (KPIs)

Zur Beurteilung der Wirksamkeit des Programms werden folgende Kennzahlen überwacht:

• Einhaltung des VAP-Bündels : Prozentsatz der Schichten mit vollständigem Protokoll (Zielwert >90%)
• VAP-Episoden/1000 Beatmungstage : Zielwert <5
• Mikroaspirationsepisoden (subglottische Kultur positiv)
• Oraler Status : Bewertungssystem wie Beck Oral Assessment Scale (BOAS) oder OAG vor und nach den ersten 72 Stunden

⚕️ Indikationen, Kontraindikationen und Sicherheitsprofil auf der Intensivstation

Indikationen auf der Intensivstation

• Alle intubierten Patienten im Rahmen des VAP-Präventionspakets
• Traumapatienten mit hohem VAP-Risiko
• Verlängerte mechanische Beatmung (>48 Stunden)
• Mundpflege bei nicht intubierten Intensivpatienten mit hohem Aspirationsrisiko
• Postextubationsphase für 5 Tage (Prävention von Biofilm-Rebound)
• MDRO-Träger auf der Intensivstation (Kontaktisolierung + gezielte Dekolonisation)

Kontraindikationen

• Bekannte Überempfindlichkeit gegen Polyhexanid/Biguanide
• Schweres oropharyngeales Trauma ohne Möglichkeit der kontrollierten Absaugung
• Pädiatrische Patienten <4 Jahre : spezielles Protokoll mit reduzierter Dosis und Absaugung

Nebenwirkungen auf der Intensivstation

Auf der Intensivstation, wo die Anwendung immer durch Absaugung ohne Verschlucken erfolgt, ist das Sicherheitsprofil ausgezeichnet:

Nebenwirkung	Häufigkeit
Systemische Absorption	Keine dokumentiert
Vorübergehende Schleimhautrötung	Sehr selten
Verschlechterung einer bestehenden Mukositis	Selten – deutlich seltener als bei Chlorhexidin
Wechselwirkung mit Inotropika/Anästhetika/Antibiotika	Nicht berichtet
Zusammenhang mit erhöhter Mortalität auf der Intensivstation	Keine

Wichtiger Vergleich: Neuere Studien (Klompas 2014, Price 2014) haben Zweifel an der Langzeitanwendung von Chlorhexidin auf der Intensivstation aufgrund eines möglichen Zusammenhangs mit erhöhter Mortalität in bestimmten Patientengruppen geäußert. Für Polyhexanid wurde kein solcher Zusammenhang berichtet.

Besondere Patientengruppen

• Neugeborene/Frühgeborene : spezielle Darreichungsformen mit reduzierter Konzentration gemäß den neonatalen IC-Richtlinien
• Schwangere Frauen auf der Intensivstation : sicher unter ärztlicher Aufsicht
• Schwere Thrombozytopenie : beeinträchtigt weder die Gerinnung noch die Hämostase
• Überempfindlichkeit gegen Chlorhexidin : ProntOral® ist die einzige sichere Alternative für orale Antiseptika

Wann ist die Anwendung zu beenden / Ereignisse zu melden

• Hautausschlag oder Urtikaria
• Neu aufgetretene oder Verschlechterung der Mukositis
• Verdacht auf Anaphylaxie (dokumentiert im Intensivkomitee)
• Paradoxer CRP-Anstieg ohne anderen Fokus

7. Wann ist ProntOral® auf der Intensivstation Chlorhexidin überlegen?

• Bei Patienten mit kardiovaskulärer oder pulmonaler Dysfunktion, bei denen Chlorhexidin mit einer erhöhten Mortalität assoziiert ist
• Bei verlängertem Aufenthalt (>14 Tage Beatmung), wenn Zahnverfärbungen und Geschmacksstörungen klinisch relevant werden
• Bei Patienten mit Mukositis oder transmukosaler Verletzung durch Chemotherapie
• Bei pädiatrischen Intensivstation, wo das Sicherheitsprofil von PHMB günstiger ist
• Bei bekannter Überempfindlichkeit oder Anaphylaxie in der Anamnese gegenüber Chlorhexidin

8. Praxisbeispiele

Beispiel 1: Junger Polytrauma-Patient, 9 Tage intubiert

Das VAP-Bundle-Protokoll mit ProntOral® wurde ab dem Aufnahmetag angewendet. Der BOAS-Wert verbesserte sich bis zum 3. Tag von 5 auf 2. Nach dem 4. Tag kein Wachstum von Pathogenen im Trachealsekret. Erfolgreiche Extubation am 9. Tag.

Beispiel 2: Ältere Patientin mit COPD und Pneumonie, 14 Tage intubiert

Zunächst wurde 0,12%iges Chlorhexidin angewendet. Ab Tag 4 trat eine Geschmacksstörung (Reaktion auf Schließbewegungen) auf. Umstellung auf ProntOral®. Keine weiteren Nebenwirkungen, stabile Mundgesundheit, keine beatmungsassoziierte Pneumonie.

Beispiel 3: 6-jähriges Kind mit ARDS, 21 Tage Krankenhausaufenthalt

Aufgrund des jungen Alters und der Notwendigkeit einer Langzeitanwendung wurde von Beginn an ProntOral® in einer Dosierung von 5 ml × 4 gewählt. Keine Schleimhautschädigung, keine Infektion der unteren Atemwege.

9. Logistik und Kosten

Traumacare liefert ProntOral® in folgenden Einheiten:

• 250-ml-Flasche : ideal für 5–7 Tage bei einem Patienten mit 4×/Tag Spülung
• Multipacks für Intensivstationen mit hohem Patientenaufkommen

Im Vergleich zu klassischem Chlorhexidin 0,12 % sind die Kosten pro Anwendung für ProntOral® vergleichbar oder etwas höher, was jedoch durch eine schnellere Extubation und einen reduzierten Antibiotikaeinsatz bei VAP kompensiert wird.

10. Schlussfolgerung

VAP ist nicht unvermeidlich. Systematische, abgestufte und evidenzbasierte Mundpflege – mit mechanischer Reinigung und einem Antiseptikum wie z. B. ProntOral® – ist die am meisten unterschätzte Maßnahme im Rahmen der Behandlung von beatmungsassoziierter Pneumonie (VAP). Polyhexanid bietet die Kombination aus starker Wirksamkeit gegen multiresistente Erreger (MDRO) und ausgezeichneter Schleimhautverträglichkeit und ist daher ideal für die Langzeitanwendung bei prädisponierten Patienten geeignet.

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Bibliographie

1. B|Braun Melsungen AG. ProntOral® Produktseite. catalogs.bbraun.com (abgerufen am 2026-05).
2. Klompas M, et al. Neubewertung der routinemäßigen Mundpflege mit Chlorhexidingluconat. JAMA Intern Med. 2014;174(5):751-61.
3. Price R, et al. Selektive Darm- oder Oropharynxdekontamination und topische oropharyngeale Chlorhexidin-Anwendung zur Prävention von Todesfällen auf der Intensivstation. BMJ. 2014;348:g2197.
4. Klompas M, et al. Strategien zur Prävention von beatmungsassoziierter Pneumonie, beatmungsassoziierten Ereignissen und nicht-beatmungsbedingter nosokomialer Pneumonie in Akutkrankenhäusern: Aktualisierung 2022. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;43(6):687-713.
5. CDC. Protokoll zu beatmungsassoziierten Ereignissen (VAE). 2024.
6. ESICM. Empfehlungen zur Prävention nosokomialer Pneumonie auf der Intensivstation. Intensive Care Med. 2017.
7. Berry AM, et al. Mehr als nur Komfort: Mundhygiene als wichtige pflegerische Maßnahme auf der Intensivstation. Intensive Crit Care Nurs. 2011;27(6):318-29.

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Das gesamte ProntOral® Cluster

• #1 — Polyhexanid (PHMB) zur oralen Dekolonisation
• #2 — Präoperatives MDRO-Dekolonisationspaket
• #3 — VAP-Prävention auf der Intensivstation
• #4 — Mukositis bei onkologischen Patienten
• #5 — ProntOral® in der häuslichen Pflege
• #6 — ProntOral® vs. Chlorhexidin
• #7 — Von der zahnärztlichen Prophylaxe zur nosokomialen Infektion