L'une des complications les plus fréquentes et les plus graves associées aux cathéters est l'infection urinaire. Une infection urinaire est dite associée à un cathéter (IUAC) si un cathéter était en place (même de façon intermittente) au cours des 7 jours précédant l'apparition de l'infection.
Bien que la plupart des infections urinaires liées à un cathéter soient asymptomatiques, lorsqu'une infection urinaire liée à un cathéter devient symptomatique, les conséquences peuvent aller de légères à graves.
- fièvre,
- urétrite et
- cystite
trop sérieux comme
- épididymite,
- pyélonéphrite aiguë,
- cicatrices rénales,
- formation de pierres et
- bactériémie.
Si elles ne sont pas traitées, ces infections peuvent même entraîner une septicémie et la mort.
Le risque d'infection urinaire associée au cathétérisme (IUAC) augmentant avec la durée du cathétérisme et les patients ne faisant pas l'objet d'une surveillance clinique continue, ces infections complexes récidivent généralement et entraînent une morbidité à long terme en raison de la superposition des voies urinaires et du système de recueil. De ce fait, les patients présentent un risque élevé d'infection et sont plus susceptibles de souffrir des complications pouvant survenir suite à une IUAC et au biofilm associé ( Kohler-Ockmore et Feneley, 1996 ; Stickler, 2014 ).
Infections extraluminales et intraluminales
La présence d'une sonde urinaire à demeure est le principal facteur de risque de bactériurie . La plupart des bactéries responsables d'infections urinaires associées au cathétérisme accèdent aux voies urinaires par voie extraluminale ou intraluminale.
Les infections urinaires liées aux cathéters sont fréquentes car les cathéters à demeure introduisent des micro-organismes dans la vessie et facilitent la colonisation en fournissant une surface d'adhésion bactérienne et en provoquant une irritation de la muqueuse.
Que ce soit par voie interne ou externe, les micro-organismes migrent du cathéter à la vessie en un à trois jours.
De manière générale, il existe trois points d'entrée pour les bactéries liées aux cathéters :
- L'orifice urétral , avec introduction de bactéries lors de l'insertion du cathéter.
- La partie reliant le cathéter à l'uretère , surtout en cas de fissures.
- L'orifice de drainage du collecteur d'urine .
Ces trois zones sont impliquées dans la colonisation et les infections des voies urinaires et se combinent généralement pour rendre très difficile la prévention des infections urinaires chez les personnes porteuses de cathéters à demeure pendant plus de 2 semaines .
Les infections extraluminales surviennent généralement lors de l'insertion du cathéter , en raison d'une contamination de toute origine ; cependant, on pense également qu'elles sont causées par des micro-organismes qui remontent du périnée le long de la surface du cathéter.
Les souches fécales contaminent le périnée et l'orifice urétral, puis remontent vers la vessie le long de la surface externe, provoquant une bactériurie, la formation d'un biofilm et des dépôts pouvant progressivement entraîner une obstruction du cathéter.
Les infections urinaires liées aux cathéters sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes en raison de l'urètre féminin plus court et de la proximité de l'urètre avec l'anus, ce qui réduit la distance à parcourir pour les bactéries.
Les infections intraluminales surviennent lors de la prolifération de bactéries à partir d'un cathéter infecté, d'un tube de drainage ou d'une sonde urinaire .
Des études montrent qu'au moins 66 % des infections urinaires associées au cathétérisme (IUAC) proviennent d'une infection extraluminale, tandis que 34 % résultent d'une infection intraluminale.
Étude prospective de la pathogenèse des infections urinaires associées aux cathéters
Infection urinaire liée à une sonde urinaire : symptômes
Les symptômes d'une infection liée à une sonde urinaire à demeure sont souvent non spécifiques. Ils sont causés par la réaction inflammatoire de l'épithélium des voies urinaires à l'invasion et à la colonisation bactériennes.
Cependant, les manifestations cliniques classiques de l'infection des voies urinaires
- douleur
- Urgence urinaire
- dysurie
- fièvre
- leucocytose
sont inhabituelles même en présence de bactéries ou de levures .
Un exemple typique est celui des cas où la confusion ou une fièvre inexpliquée peuvent souvent être les seuls symptômes d'une infection urinaire associée à un cathéter (CAUTI) dans les maisons de retraite.
Par ailleurs, le diagnostic chez les patients atteints de lésion médullaire peut s'avérer particulièrement difficile à partir de l'anamnèse et de l'examen clinique, en raison de l'absence fréquente de symptômes locaux. Souvent, les seuls symptômes sont la fièvre, les sueurs, une gêne abdominale ou une spasticité musculaire accrue.
Bactériurie
La bactériurie (présence de bactéries dans les urines) est fréquente chez la plupart des patients porteurs d'une sonde urinaire à demeure depuis 2 à 10 jours . La région péri-urétrale et ses parties distales abritent une grande variété de micro-organismes susceptibles d'envahir la vessie lors de la pose de la sonde.
Parmi les autres facteurs qui augmentent le risque de bactériurie, on peut citer :
- Présence d'urine résiduelle due à un drainage insuffisant de la vessie.
- Lésions ischémiques de la muqueuse vésicale dues à une distension excessive.
- Irritation due à la présence d'un cathéter.
- Développement d'un biofilm sur la surface intraluminale du cathéter.
La bactériurie associée à un cathéter est généralement asymptomatique et sans complications ; elle se résorbe spontanément après le retrait du cathéter, dans un appareil urinaire par ailleurs normal. Ce n’est pas le cas pour les personnes contraintes de porter une sonde urinaire à demeure pendant une période prolongée .
Des études statistiques révèlent l'ampleur du problème
Une fois qu’un cathéter à demeure est mis en place, la probabilité quotidienne de développer une bactériurie est de 3 à 7 % .
Stratégies de prévention des infections urinaires associées aux cathéters dans les hôpitaux de soins aigus : mise à jour 2014
Entre 10 % et 30 % des patients subissant un cathétérisme à court terme, c’est-à-dire de 2 à 4 jours , développent une bactériurie asymptomatique .
Plus de 90 % des patients soumis à un cathétérisme à long terme développent une bactériurie.Environ 80 % des infections urinaires nosocomiales sont liées au cathétérisme urétral , tandis que seulement 5 à 10 % sont liées à d'autres manipulations du système génito-urinaire.
Prévention de la bactériurie
La présence de bactéries potentiellement pathogènes et d'une sonde urinaire à demeure favorise le développement d'infections urinaires nosocomiales . Les bactéries peuvent pénétrer dans la vessie lors de la pose de la sonde, lors de sa manipulation ou de celle du système de drainage, autour de la sonde et après son retrait.
Au moins deux principes de base doivent être utilisés pour prévenir la bactériurie :
- Presque toutes les études systématiques montrent que l' utilisation d'une sonde urinaire à circuit fermé avec une valve anti-reflux réduit significativement le taux d'infections des voies urinaires .
- Le cathéter à demeure doit être retiré dès que possible.
Les infections urinaires associées aux cathéters (IUAC) sont les infections nosocomiales les plus fréquentes dans les hôpitaux et les maisons de retraite , représentant plus de 40 % de toutes les infections contractées en milieu communautaire. Elles sont toutefois considérées comme des infections urinaires compliquées et constituent la complication la plus fréquente associée à l'utilisation prolongée de cathéters .
Ci-dessus : Prévalence et répartition des infections urinaires liées aux cathéters chez les patients ayant une utilisation à court et à long terme.
En bas : Répartition en pourcentage des organismes responsables des infections urinaires liées aux cathéters chez les patients ayant une utilisation à court et à long terme.
Infections urinaires et facteurs associés chez les patients porteurs de cathéters urinaires à demeure suivis au Bugando Medical Center, un hôpital de référence du nord-ouest de la Tanzanie
Les infections urinaires liées aux cathéters peuvent survenir au moins deux fois par an chez les patients qui les utilisent à long terme, car les cathéters constituent un milieu idéal pour la prolifération bactérienne, les biofilms adhérant aux nombreuses surfaces offertes par le système de collecte d'urine par cathéter .
L'utilisation accrue d'antibiotiques a entraîné une augmentation des micro-organismes résistants aux antibiotiques, en particulier Pseudomonas aeruginosa et Candida albicans , deux organismes fréquemment impliqués dans les infections nosocomiales associées aux cathéters à demeure.
La candidose est particulièrement fréquente chez les personnes porteuses d'une sonde urinaire prolongée et recevant des agents antimicrobiens systémiques à large spectre.
Infection urinaire à Candida : pathogénie
Les infections à entérocoques résistants à la vancomycine (ERV) et à staphylocoques dorés résistants à la méthicilline (SARM) constituent également un problème majeur dans les hôpitaux et les établissements de soins de longue durée.
La plupart des infections urinaires liées aux cathéters impliquent plusieurs organismes et des bactéries résistantes provenant de biofilms associés à une utilisation prolongée du cathéter, tels que :
- Entérobactéries
- E. coli
- Klebsiella
- Entérobacter
- Protée mirabilis
- Citrobacterium
- Pseudomonas aeruginosa
- Entérocoques
- Staphylocoques
- Candidose
Biofilm et cathéters à demeure
Les biofilms commencent généralement à se former dans les 24 heures suivant la pose d'une sonde urinaire et, dans certains cas, s'épaississent rapidement au point d'obstruer complètement la lumière de la sonde. La présence de biofilms a des conséquences importantes sur la résistance aux antimicrobiens, le diagnostic, la prévention et le traitement des infections urinaires liées aux sondes urinaires.
Un biofilm est un ensemble de micro-organismes aux phénotypes altérés qui colonisent une surface, vivante ou non vivante, comme la surface extérieure d'un lit de traumatologie ou d'un dispositif médical.
Biofilms cristallins de Proteus mirabilis. Exemples de biofilms cristallins de Proteus mirabilis formés sur des cathéters de Foley en silicone standard, dans des modèles in vitro de l'appareil urinaire cathétérisé.
Formation de biofilm bactérien sur les cathéters urétraux à demeure
L'urine contient une protéine qui adhère à la surface du cathéter et la prépare à la pénétration. Les micro-organismes se fixent à cette couche protéique et adhèrent ainsi à la surface. Ces bactéries sont différentes des bactéries planctoniques libres, c'est-à-dire des bactéries qui flottent dans l'urine.
Les biofilms présents sur les cathéters urinaires peuvent initialement être constitués d'un seul organisme, mais une exposition prolongée conduit inévitablement à la formation de biofilms multi-organismes. Les bactéries présentes dans les biofilms bénéficient d'avantages de survie considérables par rapport aux micro-organismes libres, car elles sont très résistantes aux traitements antibiotiques .
Le lien entre le biofilm et l'infection urinaire réside dans le fait que le biofilm constitue un réservoir stable de micro-organismes qui, une fois détachés, peuvent infecter le patient.
Parallèlement, les biofilms engendrent d'autres problèmes si des bactéries (comme Proteus mirabilis) produisent l'enzyme uréase, ce qui alcalinise l'urine (augmentation du pH) et provoque la production d'ions ammonium, suivie de la cristallisation de phosphate de calcium et de magnésium dans l'urine. Ces cristaux s'incrustent ensuite dans le biofilm, entraînant l'obstruction du cathéter .
Coupe transversale d'un cathéter en silicone retiré d'un patient après occlusion. Des matériaux cristallins semblent obstruer complètement la lumière du cathéter.
Infections urinaires compliquées associées à un cathéter dues à Escherichia coli et Proteus mirabilis
Plusieurs caractéristiques des biofilms ont des implications importantes sur le développement de la résistance aux antimicrobiens chez les organismes qui s'y développent. La présence de biofilm inhibant l'activité antimicrobienne, les organismes qui s'y trouvent ne peuvent être éliminés par un traitement antimicrobien seul. De même que pour les plaies, le biofilm présent sur les cathéters crée un environnement protecteur pour les micro-organismes, les empêchant d'entrer en contact avec les agents antimicrobiens. Le biofilm permet également l'adhésion microbienne aux surfaces du cathéter, une adhésion qui rend impossible son élimination par une irrigation saline douce .
En revanche, une solution de polyhexanide à 0,02 % est capable de réduire le biofilm bactérien sur les cathéters . Les données montrent une réduction de la viabilité des biofilms bactériens visqueux sur une variété de cathéters urinaires disponibles dans le commerce, fabriqués en silicone, en silicone sans latex, en silicone recouvert d'hydrogel et en PVC (Florian HH Brill et al., 2021).