POZOR: Infekce močových cest spojená s katétrem. Co potřebujete vědět!

Jednou z nejčastějších a nejzávažnějších komplikací spojených s katétry jsou infekce močových cest (UTI). Infekce močových cest (UTI) je definována jako infekce spojená s katétrem (CAUTI), pokud byl katétr zaveden (i přerušovaně) během 7 dnů před propuknutím infekce.

Ačkoli jsou infekce močových cest související s katetrem nejčastěji asymptomatické, pokud se infekce močových cest s katetrem stane symptomatickou, mohou se následky pohybovat od mírných až po závažné.

• horečka,
• uretritida a
• cystitida

vážně jako

• epididymitida,
• akutní pyelonefritida,
• jizvy na ledvinách,
• tvorba kamenů a
• bakterémie.

Pokud se tyto infekce neléčí, mohou dokonce vést k sepsi a smrti.

Vzhledem k tomu, že riziko infekce močových cest (KAUT) se zvyšuje s délkou katetrizace a pacienti nejsou podrobeni nepřetržitému klinickému sledování, tyto komplikované infekce se obvykle opakují a vedou k dlouhodobé morbiditě v důsledku překrývání v systému odběru katetru. Pacienti jsou proto vystaveni vysokému riziku infekce a je u nich větší pravděpodobnost, že budou trpět komplikacemi, které mohou vzniknout v důsledku infekce močových cest související s katetrem a souvisejícího biofilmu ( Kohler-Ockmore a Feneley 1996 ; Stickler 2014 ).

Extraluminální a intraluminální infekce

Přítomnost zavedeného katétru je nejdůležitějším rizikovým faktorem bakteriurie . Většina bakterií, které způsobují infekce močových cest (CAUT), se dostává do močových cest buď extraluminálně, nebo intraluminálně.

Infekce močových cest související s katetry jsou časté , protože zavedené katetry zavádějí mikroorganismy do močového měchýře a usnadňují kolonizaci tím, že poskytují povrch pro adhezi bakterií a způsobují podráždění sliznice.

Mikroorganismy migrují z katétru do močového měchýře během jednoho až tří dnů, ať už interně nebo externě.

Obecně řečeno, existují tři vstupní body pro bakterie související s katétrem:

• Uretrální otvor se zavedením bakterií během zavádění katétru.
• Spojovací část katétru a močovodu , zejména pokud jsou na ní praskliny.
• Odtokový otvor sběrače moči .

Tyto tři oblasti se podílejí na kolonizaci močových cest a infekcích a obvykle se spojují , což velmi ztěžuje prevenci infekcí močových cest u lidí s katétry zavedenými déle než 2 týdny .

Extraluminální infekce se obvykle vyskytují během zavádění katétru v důsledku kontaminace z jakéhokoli zdroje, nicméně se také předpokládá, že jsou způsobeny mikroorganismy, které stoupají z hráze podél povrchu katétru.

Fekální kmeny kontaminují hráz a ústí močové trubice a poté po vnějším povrchu stoupají do močového měchýře, kde způsobují bakteriurii, tvorbu biofilmu a povlaků, které mohou postupně vést k obstrukci katétru.

Infekce močových cest související s katetrem se vyskytují s větší pravděpodobností u žen než u mužů kvůli kratší ženské močové trubici a její blízkosti k konečníku, což má za následek kratší vzdálenost, kterou bakterie musí urazit.

Intraluminální infekce vznikají vniknutím bakterií z infikovaného katétru, drenážní trubice nebo močového katétru .

Studie ukazují, že nejméně 66 % CAUTI pochází z extraluminální infekce, zatímco 34 % je výsledkem intraluminální cesty infekce.

Prospektivní studie patogeneze infekcí močových cest spojených s katétrem

Infekce močových cest z katétru: Příznaky

Příznaky infekce související s zavedeným katétrem jsou často nespecifické. Jsou způsobeny zánětlivou reakcí epitelu močových cest na bakteriální invazi a kolonizaci.

Klasické klinické projevy infekce močových cest však

• bolest
• Nucení na močení
• dysurie
• horečka
• leukocytóza

jsou neobvyklé, i když jsou přítomny bakterie nebo kvasinky .

Typickým příkladem je, že zmatenost nebo nevysvětlitelná horečka mohou být často jedinými příznaky CAUTI v pečovatelských domech.

Zároveň může být diagnóza u pacientů s poraněním míchy na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření obzvláště obtížná kvůli časté absenci lokálních příznaků. Často jsou jedinými příznaky horečka, pocení, břišní diskomfort nebo zvýšená svalová spasticita.

Bakteriurie

Bakteriurie (bakterie v moči) je běžná u většiny pacientů, kteří mají zavedený katétr po dobu 2 až 10 dnů . V periuretrální oblasti a jejích distálních částech se nachází velké množství rozmanitých organismů, které mohou v době zavedení katétru proniknout do močového měchýře.

Mezi další faktory, které zvyšují riziko bakteriurie, patří:

• Přítomnost zbytkové moči v důsledku nedostatečného odtoku močového měchýře.
• Ischemické poškození sliznice močového měchýře v důsledku nadměrného roztažení.
• Podráždění z přítomnosti katétru.
• Vývoj biofilmu na intraluminálním povrchu katétru.

Bakteriurie spojená s katétrem je obvykle asymptomatická a nekomplikovaná a neléčí se, protože po odstranění katétru postupně odezní v jinak normálních močových cestách. To neplatí pro ty, kteří jsou nuceni používat zavedený katétr po dlouhou dobu .

Statistické studie odhalují rozsah problému

Jakmile je zaveden permalinký katétr, je denní pravděpodobnost vzniku bakteriurie 3 až 7 % .

Strategie prevence infekcí močových cest spojených s katetry v nemocnicích akutní péče: Aktualizace 2014

U 10 % až 30 % pacientů podstupujících krátkodobou katetrizaci, tj. 2 až 4 dny , se vyvine asymptomatická bakteriurie .

Přibližně 80 % nozokomiálních infekcí močových cest souvisí s uretální katetrizací , zatímco pouze 5 až 10 % souvisí s jinými manipulacemi v urogenitálním systému.

Prevence bakteriurie

Přítomnost potenciálně patogenních bakterií a zavedený katétr predisponují k rozvoji nozokomiálních infekcí močových cest . Bakterie se mohou dostat do močového měchýře během zavádění katétru, během manipulace s katétrem nebo drenážním systémem, v okolí katétru a po jeho vyjmutí.

K prevenci bakteriurie by měly být dodržovány alespoň dva základní principy:

• Téměř všechny systematické studie ukazují, že použití močového katétru s uzavřeným okruhem a antirefluxní chlopní významně snižuje četnost infekcí močových cest .
• Zavedený katétr by měl být co nejdříve odstraněn.

Infekce močových cest (KAIT) jsou nejčastějšími nozokomiálními infekcemi v nemocnicích a pečovatelských domech a představují více než 40 % všech komunitně získaných infekcí. Jsou však považovány za komplikované infekce močových cest a jsou nejčastější komplikací spojenou s dlouhodobým používáním katetrů .

Nahoře: Prevalence a distribuce infekcí močových cest souvisejících s katétrem u pacientů s krátkodobým a dlouhodobým užíváním.

Dole: Procentuální rozložení organismů způsobujících infekce močových cest související s katétrem u pacientů s krátkodobým a dlouhodobým užíváním.

Infekce močových cest a související faktory u pacientů s zavedenými močovými katétry v Bugando Medical Center, terciární nemocnici v severozápadní Tanzanii

Infekce močových cest související s katetrem se mohou u pacientů s dlouhodobým užíváním katetru vyskytnout nejméně dvakrát ročně, protože katetry jsou ideálním médiem pro růst bakterií, jelikož biofilmy ulpívají na mnoha površích, které katetr a systém pro sběr moči poskytují .

Zvýšené užívání antibiotik vedlo k nárůstu mikroorganismů rezistentních na antibiotika, zejména Pseudomonas aeruginosa a Candida albicans , dvou organismů často způsobujících nozokomiální infekce spojené se zavedenými katetry.

Kandidóza je obzvláště častá u jedinců s prodlouženou močovou katetrizací, kteří užívají širokospektrální systémové antimikrobiální látky.

Kandidózní infekce močových cest: patogeneze

Velkým problémem v nemocnicích a zařízeních dlouhodobé péče jsou také infekce způsobené vankomycin-rezistentním enterokokem (VRE) a methicilin-rezistentním Staphylococcus aureus (MRSA) .

Většina infekcí močových cest souvisejících s katétrem zahrnuje více organismů a rezistentních bakterií z biofilmů spojených s dlouhodobým používáním katétru, jako například:

• Enterobakterie
  • E. coli
  • Klebsiella
  • Enterobacter
  • Proteus zázračný
  • Citrobakterie
• Pseudomonas aeruginosa
• Enterokoky
• Stafylokoky
• Kandida

Biofilm a zavedené katétry

Biofilmy se obvykle začínají vytvářet během prvních 24 hodin po zavedení katétru a v některých případech rychle ztluštějí natolik, že zcela uzavřou lumen katétru. Přítomnost biofilmů má důležité důsledky pro antimikrobiální rezistenci, diagnostiku, prevenci a léčbu infekcí močových cest souvisejících s katétrem.

Biofilm je soubor mikroorganismů se změněnými fenotypy, které kolonizují povrch, živý nebo neživý, jako je vnější povrch traumatické postele nebo zdravotnického prostředku.

Krystalické biofilmy Proteus mirabilis. Příklady krystalických biofilmů Proteus mirabilis vytvořených na standardních silikonových Foleyových katétrech v in vitro modelech katetrizovaných močových cest.
Tvorba bakteriálního biofilmu na zavedených uretrálních katétrech

Moč obsahuje protein, který ulpívá na povrchu katétru a připravuje ho. Mikroorganismy se vážou na tuto proteinovou vrstvu a tím ulpívají na povrchu. Tyto bakterie se liší od volně plovoucích planktonických bakterií, tj. bakterií, které plavou v moči.

Biofilmy močových katétrů se mohou zpočátku skládat z jediného organismu, ale dlouhodobá expozice nevyhnutelně vede k tvorbě multiorganismů. Bakterie v biofilmech mají oproti volně žijícím mikroorganismům významné výhody v přežití, protože jsou vysoce rezistentní vůči léčbě antibiotiky .

Vztah mezi biofilmem a infekcí močových cest spočívá v tom, že biofilm poskytuje stabilní rezervoár mikroorganismů, které po oddělení mohou infikovat pacienta.

Zároveň biofilmy způsobují další problémy, pokud bakterie (například Proteus mirabilis) produkují enzym ureázu, která zalkalizuje moč (zvýšené pH), což vede k produkci amonných iontů a následné krystalizaci fosforečnanu vápenatého a hořečnatého v moči. Tyto krystaly se pak usazují v biofilmu, což vede k ucpání katétru .

Průřez silikonovým katétrem vyjmutým z těla pacienta po okluzi. Krystalické materiály zdánlivě zcela uzavírají lumen katétru.
Komplikované infekce močových cest spojené s katetrizací způsobené Escherichia coli a Proteus mirabilis

Několik charakteristik biofilmů má důležité důsledky pro rozvoj antimikrobiální rezistence u organismů, které v nich rostou. Protože přítomnost biofilmu inhibuje antimikrobiální aktivitu, organismy v biofilmu nelze eliminovat pouze antimikrobiální terapií. Stejně jako v ranách, biofilm na katétrech poskytuje ochranné prostředí pro mikroorganismy, které jim nedovoluje přijít do kontaktu s antimikrobiálními látkami. Biofilm také umožňuje mikrobiální adhezi k povrchu katétru způsobem, který neumožňuje jeho odstranění jemnou výplachou fyziologickým roztokem .

Naproti tomu 0,02% roztok polyhexanidu je schopen redukovat bakteriální biofilm z katétrů . Data ukazují snížení životaschopnosti viskózních bakteriálních biofilmů na řadě komerčně dostupných močových katétrů vyrobených ze silikonu, silikonu bez latexu, silikonu s hydrogelovým potahem a PVC (com/articles/10.1186/s12894-021-00826-3" target="_blank" rel="noreferrer noopener"> Florian HH Brill a kol. 2021).