CAUTI: Kateterassocierad urinvägsinfektion. Vad du behöver veta!

En av de vanligaste och allvarligaste komplikationerna i samband med katetrar är urinvägsinfektioner (UVI). En urinvägsinfektion (UVI) definieras som kateterassocierad (CAUTI) om en kateter var på plats (även intermittent) inom 7 dagar före infektionens debut.

Även om kateterrelaterade urinvägsinfektioner oftast är asymptomatiska, kan konsekvenserna när en kateterrelaterade urinvägsinfektion blir symptomatisk variera från milda till allvarliga.

• feber,
• uretrit och
• cystit

så allvarlig som

• epididymitis,
• akut pyelonefrit,
• njurärr,
• stenbildning och
• bakteriemi.

Om dessa infektioner lämnas obehandlade kan de till och med leda till sepsis och död.

Eftersom risken för kateterrelaterad urinvägsinfektion (CAUTI) ökar med kateteriseringens varaktighet och patienterna inte genomgår kontinuerlig klinisk övervakning, återkommer dessa komplicerade infektioner vanligtvis och leder till långvarig sjuklighet på grund av överlappningar i kateteruppsamlingssystemet. Patienter löper därför hög risk för infektion och är mer benägna att drabbas av de komplikationer som kan uppstå till följd av en kateterrelaterad urinvägsinfektion och den tillhörande biofilmen ( Kohler-Ockmore och Feneley 1996 ; Stickler 2014 ).

Extraluminala och intraluminala infektioner

Närvaron av en kvarliggande kateter är den viktigaste riskfaktorn för bakteriuri . De flesta bakterier som orsakar caution in vivo (CAUTI) får tillgång till urinvägarna antingen extraluminalt eller intraluminalt.

Kateterrelaterade urinvägsinfektioner är vanliga eftersom kvarliggande katetrar introducerar mikroorganismer i urinblåsan och underlättar kolonisering genom att tillhandahålla en yta för bakteriell vidhäftning och orsaka irritation i slemhinnan.

Internt eller externt migrerar mikroorganismer från katetern till urinblåsan inom en till tre dagar.

Generellt sett finns det tre ingångspunkter för kateterrelaterade bakterier:

• Urinrörsöppningen , med införande av bakterier under kateterinsättning.
• Den del som förbinder kateter och urinledare , särskilt när det finns sprickor.
• Urinuppsamlarens dräneringsport .

Dessa tre områden är involverade i urinvägskolonisering och infektioner och tillsammans gör det det vanligtvis mycket svårt att förebygga urinvägsinfektioner hos personer med kvarliggande katetrar som varar längre än 2 veckor.

Extraluminala infektioner uppstår vanligtvis under kateterinsättning , på grund av kontaminering från någon källa, men de tros också orsakas av mikroorganismer som stiger upp från perineum längs kateterns yta.

Avföring kontaminerar perineum och urinrörsmynningen och stiger sedan upp till urinblåsan längs den yttre ytan för att orsaka bakteriuri, biofilmbildning och beläggningar som gradvis kan leda till kateterobstruktion.

Kateterrelaterade urinvägsinfektioner är mer benägna att förekomma hos kvinnor än hos män på grund av den kortare kvinnliga urinröret och urinrörets närhet till anus, vilket resulterar i att bakterier har en kortare sträcka att färdas.

Intraluminala infektioner uppstår vid uppstigning av bakterier från en infekterad kateter, dränageslang eller urinkateter .

Studier visar att minst 66 % av CAUTI härrör från extraluminal infektion, medan 34 % är ett resultat av den intraluminala vägen.

En prospektiv studie av patogenesen av kateterassocierade urinvägsinfektioner

Urinvägsinfektion från kateter: Symtom

Symtom på infektion relaterad till kvarliggande kateter är ofta ospecifika. De orsakas av urinvägsepitelets inflammatoriska reaktion på bakteriell invasion och kolonisering.

De klassiska kliniska manifestationerna av urinvägsinfektion är dock

• smärta
• Urinträngning
• dysuri
• feber
• leukocytos

är ovanliga även när bakterier eller jäst är närvarande .

Ett typiskt exempel är att förvirring eller oförklarlig feber ofta kan vara de enda symtomen på en CAUTI på vårdhem.

Samtidigt kan diagnos hos patienter med ryggmärgsskada vara särskilt svår utifrån anamnes och fysisk undersökning på grund av den ofta förekommande avsaknaden av lokala symtom. Ofta är de enda symtomen feber, svettningar, magbesvär eller ökad muskelspasticitet.

Bakteriuri

Bakteriuri (bakterier i urinen) är vanligt hos de flesta patienter som har haft en kvarliggande kateter i 2 till 10 dagar . Det finns ett stort antal och en variation av organismer i det periuretrala området och dess distala delar som kan invadera urinblåsan vid tidpunkten för kateterinsättning.

Andra faktorer som ökar risken för bakteriuri inkluderar:

• Förekomst av kvarvarande urin på grund av otillräcklig dränering från urinblåsan.
• Ischemisk skada på blåsslemhinnan på grund av överutvidgning.
• Irritation från närvaron av en kateter.
• Biofilmutveckling på kateterns intraluminala yta.

Kateterassocierad bakteriuri är vanligtvis asymptomatisk och okomplicerad och lämnas obehandlad eftersom den gradvis försvinner i en annars normal urinväg efter att katetern har avlägsnats . Detta är inte fallet för dem som tvingas använda en kvarliggande kateter under en längre tid .

Statistiska studier avslöjar problemets omfattning

När en kvarliggande kateter väl är placerad är den dagliga sannolikheten för att utveckla bakteriuri 3 till 7 % .

Strategier för att förebygga kateterrelaterade urinvägsinfektioner på akutvårdssjukhus: uppdatering 2014

Mellan 10 % och 30 % av patienter som genomgår kortvarig kateterisering, det vill säga 2 till 4 dagar , utvecklar asymptomatisk bakteriuri .

Ungefär 80 % av sjukhusförvärvade urinvägsinfektioner är relaterade till uretrakateterisering , medan endast 5 till 10 % är relaterade till andra manipulationer av urogenitalsystemet.

Förebyggande av bakteriuri

Närvaron av potentiellt patogena bakterier och den inbyggda katetern predisponerar för utveckling av nosokomiala urinvägsinfektioner . Bakterier kan komma in i urinblåsan under kateterinsättning, under hantering av katetern eller dränagesystemet, runt katetern och efter att den tagits bort.

Minst två grundläggande principer bör användas för att förebygga bakteriuri :

• Nästan alla systematiska studier visar att användningen av en sluten urinkateter med antirefluxventil avsevärt minskar andelen urinvägsinfektioner .
• Den inbyggda katetern bör tas bort så snart som möjligt.

CAUTI är de vanligaste nosokomiala infektionerna på sjukhus och vårdhem och står för mer än 40 % av alla samhällsförvärvade infektioner. De anses dock vara komplicerade urinvägsinfektioner och är den vanligaste komplikationen i samband med långvarig kateteranvändning .

Ovan: Förekomst och distribution av kateterrelaterade urinvägsinfektioner bland patienter med kortvarig och långvarig användning.

Nederst: Procentuell fördelning av organismer som orsakar kateterrelaterade urinvägsinfektioner bland patienter med kortvarig och långvarig användning.

Urinvägsinfektioner och associerade faktorer bland patienter med kvarliggande urinkatetrar som besöker Bugando Medical Center, ett tertiärt sjukhus i nordvästra Tanzania

Kateterrelaterade urinvägsinfektioner kan förekomma minst två gånger om året hos patienter med långvarig användning eftersom katetrar är ett idealiskt medium för bakterietillväxt eftersom biofilmer vidhäftar till de många ytor som kateter-urinuppsamlingssystemet tillhandahåller .

Ökad antibiotikaanvändning har lett till en ökning av antibiotikaresistenta mikroorganismer, särskilt Pseudomonas aeruginosa och Candida albicans , två organismer som ofta är inblandade i sjukhusförvärvade infektioner i samband med kvarliggande katetrar.

Candidiasis är särskilt vanligt hos individer med långvarig urinkateterisering som får bredspektrum systemiska antimikrobiella medel.

Candida urinvägsinfektion: patogenes

Ett annat stort problem på sjukhus och långtidsvårdsinrättningar är infektioner med vankomycinresistenta enterokocker (VRE) och meticillinresistenta stafylokocker aureus (MRSA) .

De flesta kateterrelaterade urinvägsinfektioner involverar flera organismer och resistenta bakterier från biofilmer i samband med långvarig kateteranvändning, såsom:

• Enterobakterier
  • E. coli
  • Klebsiella
  • Enterobacter
  • Proteus mirabilis
  • Citrobakterier
• Pseudomonas aeruginosa
• Enterokocker
• Stafylokocker
• Candida

Biofilm och kvarliggande katetrar

Biofilmer börjar vanligtvis utvecklas inom de första 24 timmarna efter kateterinsättning, och i vissa fall blir de snabbt så tjocka att de helt täpper till kateterlumen . Närvaron av biofilmer har viktiga implikationer för antimikrobiell resistens, diagnos, förebyggande och behandling av kateterrelaterade urinvägsinfektioner.

En biofilm är en samling mikroorganismer med förändrade fenotyper som koloniserar en yta, levande eller icke-levande, såsom den yttre ytan av en traumasäng eller en medicinteknisk produkt.

Kristallina biofilmer av Proteus mirabilis. Exempel på kristallina biofilmer av Proteus mirabilis bildade på vanliga silikonkatetrar av Foley-typ, i in vitro-modeller av kateteriserade urinvägar.
Bakteriell biofilmbildning på kvarliggande uretralkatetrar

Urin innehåller ett protein som fäster vid och förbereder kateterns yta. Mikroorganismer binder till detta proteinlager och fäster därmed vid ytan. Dessa bakterier skiljer sig från fritt flytande planktonbakterier, det vill säga bakterier som flyter i urinen.

Urinkateters biofilmer kan initialt bestå av enskilda organismer, men långvarig exponering leder oundvikligen till biofilmer med flera organismer. Bakterier i biofilmer har betydande överlevnadsfördelar jämfört med fritt levande mikroorganismer, eftersom de är mycket resistenta mot antibiotikabehandling .

Sambandet mellan biofilm och urinvägsinfektion är att biofilm tillhandahåller en stabil reservoar av mikroorganismer som, vid lossning, kan infektera patienten.

Samtidigt orsakar biofilmer ytterligare problem om bakterier (som Proteus mirabilis) producerar enzymet ureas som gör urinen alkalisk (ökat pH), vilket orsakar produktion av ammoniumjoner, följt av kristallisering av kalcium- och magnesiumfosfat i urinen. Dessa kristaller bäddas sedan in i biofilmen, vilket resulterar i kateterblockering .

Tvärsnitt av en silikonkateter som tagits bort från en patient efter ocklusion. Kristallina material verkar helt ockludera kateterlumen.
Komplicerade kateterrelaterade urinvägsinfektioner orsakade av Escherichia coli och Proteus mirabilis

Flera egenskaper hos biofilmer har viktiga implikationer för utvecklingen av antimikrobiell resistens hos organismer som växer inuti dem. Eftersom närvaron av biofilm hämmar antimikrobiell aktivitet kan organismer inuti biofilmen inte elimineras enbart genom antimikrobiell behandling. Precis som i sår ger biofilm på katetrar en skyddande miljö för mikroorganismer som hindrar dem från att komma i kontakt med antimikrobiella medel. Biofilm möjliggör också mikrobiell vidhäftning till kateterytor på ett sätt som inte tillåter borttagning genom försiktig saltlösning .

Däremot kan en 0,02 % polyhexanidlösning reducera bakteriell biofilm från katetrar . Data visar en minskning av viskösa bakteriella biofilmers livskraft på en mängd olika kommersiellt tillgängliga urinkatetrar tillverkade av silikon, latexfri silikon, hydrogelbelagd silikon och PVC (com/articles/10.1186/s12894-021-00826-3" target="_blank" rel="noreferrer noopener"> Florian HH Brill, et al. 2021).