Una de las complicaciones más comunes y graves asociadas con los catéteres son las infecciones del tracto urinario (ITU). Una ITU se define como asociada al catéter (ITUAC) si el catéter estuvo colocado (incluso de forma intermitente) en los 7 días previos al inicio de la infección.
Aunque la mayoría de las infecciones del tracto urinario relacionadas con catéteres son asintomáticas, cuando una ITUAC se vuelve sintomática las consecuencias pueden variar de leves a graves.
- fiebre,
- uretritis y
- cistitis
demasiado serio como
- epididimitis,
- pielonefritis aguda,
- cicatrices de riñón,
- formación de cálculos y
- bacteriemia.
Si no se tratan, estas infecciones pueden incluso provocar sepsis y la muerte.
Dado que el riesgo de ITU por catéter aumenta con la duración del cateterismo y los pacientes no están sujetos a una monitorización clínica continua, estas infecciones complejas suelen reaparecer y provocar morbilidad a largo plazo debido a la presencia de solapamientos en el sistema de recolección de catéteres. Por lo tanto, los pacientes presentan un alto riesgo de infección y mayor probabilidad de sufrir las complicaciones derivadas de una ITU relacionada con el catéter y la biopelícula asociada ( Kohler-Ockmore y Feneley, 1996 ; Stickler, 2014 ).
Infecciones extraluminales e intraluminales
La presencia de una sonda permanente es el factor de riesgo más importante para la bacteriuria . La mayoría de las bacterias que causan ITUAC acceden al tracto urinario por vía extraluminal o intraluminal.
Las infecciones del tracto urinario relacionadas con el catéter son comunes porque los catéteres permanentes introducen microorganismos en la vejiga y facilitan la colonización al proporcionar una superficie para la adhesión bacteriana y causar irritación de la mucosa.
Los microorganismos migran interna o externamente desde el catéter hasta la vejiga en un plazo de uno a tres días.
En términos generales, existen tres puntos de entrada para las bacterias relacionadas con el catéter:
- El orificio uretral , con la introducción de bacterias durante la inserción del catéter.
- La pieza de conexión catéter-uréter , especialmente cuando existen grietas.
- El puerto de drenaje del colector de orina .
Estas tres áreas están involucradas en la colonización y las infecciones del tracto urinario y generalmente se combinan para hacer que sea muy difícil prevenir las infecciones del tracto urinario en personas con catéteres permanentes que duran más de 2 semanas .
Las infecciones extraluminales generalmente ocurren durante la inserción del catéter , debido a contaminación de cualquier fuente, sin embargo, también se cree que son causadas por microorganismos que ascienden desde el perineo a lo largo de la superficie del catéter.
Las cepas fecales contaminan el perineo y el orificio uretral y luego ascienden a la vejiga por la superficie externa para causar bacteriuria, formación de biopelículas y recubrimientos que pueden conducir gradualmente a la obstrucción del catéter.
Las infecciones del tracto urinario relacionadas con el catéter tienen más probabilidades de ocurrir en mujeres que en hombres debido a la uretra femenina más corta y la proximidad de la uretra al ano, lo que da como resultado que las bacterias tengan que viajar una distancia más corta.
Las infecciones intraluminales ocurren con el ascenso de bacterias desde un catéter, tubo de drenaje o catéter urinario infectado .
Los estudios muestran que al menos el 66% de las ITU se originan por infección extraluminal, mientras que el 34% son el resultado de la vía intraluminal.
Un estudio prospectivo de la patogénesis de las infecciones del tracto urinario asociadas al catéter
Infección del tracto urinario por catéter: síntomas
Los síntomas de la infección relacionada con el catéter permanente suelen ser inespecíficos. Se deben a la respuesta inflamatoria del epitelio del tracto urinario a la invasión y colonización bacteriana.
Sin embargo, las manifestaciones clínicas clásicas de la infección del tracto urinario
- dolor
- Urgencia urinaria
- disuria
- fiebre
- leucocitosis
son inusuales incluso cuando hay bacterias o levaduras presentes .
Un ejemplo típico es que a menudo la confusión o una fiebre inexplicable pueden ser los únicos síntomas de una ITU en residencias de ancianos.
Al mismo tiempo, el diagnóstico en pacientes con lesión medular puede ser particularmente difícil a partir de la anamnesis y la exploración física, debido a la frecuente ausencia de síntomas locales. A menudo, los únicos síntomas son fiebre, sudoración, molestias abdominales o aumento de la espasticidad muscular.
Bacteriuria
La bacteriuria (bacterias en la orina) es común en la mayoría de los pacientes que han tenido una sonda vesical permanente de 2 a 10 días . Existe una gran cantidad y variedad de microorganismos en la zona periuretral y sus partes distales que pueden invadir la vejiga al momento de la inserción de la sonda.
Otros factores que aumentan el riesgo de bacteriuria incluyen:
- Presencia de orina residual debido a un drenaje vesical inadecuado.
- Daño isquémico a la mucosa vesical debido a sobredistensión.
- Irritación por la presencia de un catéter.
- Desarrollo de biopelícula en la superficie intraluminal del catéter.
La bacteriuria asociada al catéter suele ser asintomática y sin complicaciones, y no se trata, ya que se resuelve gradualmente en un tracto urinario por lo demás normal tras la retirada del catéter. Esto no ocurre en quienes se ven obligados a usar un catéter permanente durante un período prolongado .
Los estudios estadísticos revelan la magnitud del problema
Una vez colocado un catéter permanente, la probabilidad diaria de desarrollar bacteriuria es del 3 al 7% .
Estrategias para la prevención de infecciones urinarias asociadas al catéter en hospitales de cuidados agudos: actualización de 2014
Entre el 10% y el 30% de los pacientes sometidos a cateterismo de corta duración, es decir, de 2 a 4 días , desarrollan bacteriuria asintomática .
Más del 90% de los pacientes sometidos a cateterismo a largo plazo desarrollan bacteriuria.Aproximadamente el 80% de las infecciones del tracto urinario adquiridas en el hospital están relacionadas con el cateterismo uretral , mientras que sólo entre el 5 y el 10% están relacionadas con otras manipulaciones del sistema genitourinario.
Prevención de la bacteriuria
La presencia de bacterias potencialmente patógenas y la sonda permanente predisponen al desarrollo de infecciones nosocomiales del tracto urinario . Las bacterias pueden penetrar en la vejiga durante la inserción de la sonda, su manipulación o el sistema de drenaje, alrededor de la sonda y después de su retirada.
Para prevenir la bacteriuria se deben utilizar al menos dos principios básicos:
- Casi todos los estudios sistemáticos muestran que el uso de un catéter urinario de circuito cerrado con válvula antirreflujo reduce significativamente la tasa de infecciones del tracto urinario .
- El catéter permanente debe retirarse lo antes posible.
Las ITUAC son las infecciones nosocomiales más comunes en hospitales y residencias de ancianos , y representan más del 40 % de todas las infecciones adquiridas en la comunidad. Sin embargo, se consideran infecciones urinarias complicadas y son la complicación más común asociada con el uso prolongado de catéteres .
Arriba: Prevalencia y distribución de infecciones del tracto urinario relacionadas con el catéter entre pacientes con uso a corto y largo plazo.
Abajo: Distribución porcentual de organismos causantes de infecciones del tracto urinario relacionadas con el catéter entre pacientes con uso a corto y largo plazo.
Infecciones del tracto urinario y factores asociados en pacientes con catéteres urinarios permanentes del Centro Médico Bugando, un hospital terciario del noroeste de Tanzania.
Las infecciones del tracto urinario relacionadas con el catéter pueden ocurrir al menos dos veces al año en pacientes con uso a largo plazo porque los catéteres son un medio ideal para el crecimiento bacteriano debido a que las biopelículas se adhieren a las muchas superficies proporcionadas por el sistema de recolección de orina del catéter .
El aumento en el uso de antibióticos ha provocado un aumento de microorganismos resistentes a los antibióticos, en particular Pseudomonas aeruginosa y Candida albicans , dos organismos frecuentemente implicados en infecciones adquiridas en el hospital asociadas con catéteres permanentes.
La candidiasis es particularmente común en personas con cateterismo urinario prolongado que reciben agentes antimicrobianos sistémicos de amplio espectro.
Infección del tracto urinario por Candida: patogénesis
Otro problema importante en los hospitales y centros de cuidados de larga duración son las infecciones por Enterococcus resistente a la vancomicina (ERV) y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR) .
La mayoría de las infecciones del tracto urinario relacionadas con el catéter involucran múltiples organismos y bacterias resistentes de biopelículas asociadas con el uso prolongado del catéter, como:
- Enterobacteriaceae
- E. coli
- Klebsiella
- Enterobacterias
- Proteus mirabilis
- Citrobacteria
- Pseudomonas aeruginosa
- Enterococos
- Estafilococos
- Candida
Biofilm y catéteres permanentes
Las biopelículas suelen comenzar a formarse en las primeras 24 horas tras la inserción del catéter y, en algunos casos, alcanzan un espesor tan rápido que ocluyen completamente la luz del catéter. La presencia de biopelículas tiene importantes implicaciones para la resistencia a los antimicrobianos, el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de las infecciones urinarias relacionadas con el catéter.
Una biopelícula es una colección de microorganismos con fenotipos alterados que colonizan una superficie, viva o no viva, como la superficie exterior de una cama de trauma o un dispositivo médico.
Biopelículas cristalinas de Proteus mirabilis. Ejemplos de biopelículas cristalinas de Proteus mirabilis formadas en sondas Foley de silicona estándar, en modelos in vitro del tracto urinario cateterizado.
Formación de biopelículas bacterianas en catéteres uretrales permanentes
La orina contiene una proteína que se adhiere a la superficie del catéter y la prepara. Los microorganismos se unen a esta capa proteica y, por lo tanto, se adhieren a la superficie. Estas bacterias son diferentes de las bacterias planctónicas que flotan libremente, es decir, las que flotan en la orina.
Las biopelículas de los catéteres urinarios pueden estar compuestas inicialmente por un solo microorganismo, pero la exposición prolongada inevitablemente conduce a la formación de biopelículas multiorgánicas. Las bacterias presentes en las biopelículas tienen importantes ventajas de supervivencia sobre los microorganismos de vida libre, ya que son altamente resistentes al tratamiento con antibióticos .
La relación entre el biofilm y la infección del tracto urinario es que el biofilm proporciona un reservorio estable de microorganismos que, al desprenderse, pueden infectar al paciente.
Al mismo tiempo, las biopelículas causan problemas adicionales si bacterias (como Proteus mirabilis) producen la enzima ureasa, que alcaliniza la orina (aumenta el pH), lo que provoca la producción de iones de amonio, seguida de la cristalización de fosfato de calcio y magnesio en la orina. Estos cristales se incrustan en la biopelícula, lo que provoca la obstrucción del catéter .
Corte transversal de un catéter de silicona extraído de un paciente tras la oclusión. Los materiales cristalinos parecen ocluir completamente la luz del catéter.
Infecciones complicadas del tracto urinario asociadas al catéter debidas a Escherichia coli y Proteus mirabilis
Varias características de las biopelículas tienen implicaciones importantes para el desarrollo de resistencia a los antimicrobianos en los organismos que crecen en ellas. Dado que la presencia de biopelículas inhibe la actividad antimicrobiana, los organismos dentro de ellas no pueden eliminarse únicamente con terapia antimicrobiana. Al igual que en las heridas, la biopelícula en los catéteres proporciona un entorno protector para los microorganismos que les impide entrar en contacto con los agentes antimicrobianos. La biopelícula también permite la adhesión microbiana a las superficies de los catéteres , impidiendo su eliminación mediante irrigación salina suave .
En cambio, una solución de polihexanida al 0,02 % es capaz de reducir la biopelícula bacteriana de los catéteres . Los datos muestran una reducción en la viabilidad de las biopelículas bacterianas viscosas en diversos catéteres urinarios disponibles comercialmente, fabricados con silicona, silicona sin látex, silicona recubierta de hidrogel y PVC (com/articles/10.1186/s12894-021-00826-3" target="_blank" rel="noreferrer noopener"> Florian HH Brill, et al. 2021).