ОБЕРЕЖНО: Інфекція сечовивідних шляхів, пов'язана з катетером. Що вам потрібно знати!

Одним із найпоширеніших і найсерйозніших ускладнень, пов’язаних із катетерами, є інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ). Інфекція сечовивідних шляхів (ІСШ) визначається як катетер-асоційована (КАСШ), якщо катетер був встановлений (навіть періодично) протягом 7 днів до початку інфекції.

Хоча найчастіше катетер-асоційовані інфекції сечовивідних шляхів протікають безсимптомно, коли КАІСШ стають симптоматичними, наслідки можуть варіюватися від легких до тяжких.

• лихоманка,
• уретрит та
• цистит

серйозно, як

• епідидиміт,
• гострий пієлонефрит,
• рубці на нирках,
• утворення каменів та
• бактеріємія.

Якщо не лікувати ці інфекції, вони можуть навіть призвести до сепсису та смерті.

Оскільки ризик розвитку інфекцій сечовивідних шляхів (ІСШ) зростає з тривалістю катетеризації, а пацієнти не перебувають під постійним клінічним наглядом, ці складні інфекції зазвичай рецидивують і призводять до довгострокової захворюваності через наявність перекриттів у системі катетера-збору. Таким чином, пацієнти мають високий ризик інфікування та більшу ймовірність страждати від ускладнень, які можуть виникнути внаслідок ІСШ, пов'язаної з катетером, та пов'язаної з нею біоплівки ( Kohler-Ockmore and Feneley 1996 ; Stickler 2014 ).

Екстралюмінальні та внутрішньопросвітні інфекції

Наявність постійного катетера є найважливішим фактором ризику бактеріурії . Більшість бактерій, що викликають інвазію сечовивідних шляхів (КАМП), потрапляють у сечовивідні шляхи екстра- або інтралюмінально.

Інфекції сечовивідних шляхів, пов'язані з катетером, є поширеними, оскільки постійні катетери вводять мікроорганізми в сечовий міхур і сприяють їх колонізації, створюючи поверхню для адгезії бактерій та викликаючи подразнення слизової оболонки.

Всередині чи зовні мікроорганізми мігрують з катетера до сечового міхура протягом одного-трьох днів.

Загалом кажучи, існує три точки проникнення бактерій, пов'язаних з катетером:

• Уретральний отвір , з потраплянням бактерій під час введення катетера.
• З'єднувальна частина катетера та сечоводу , особливо за наявності тріщин.
• Дренажний отвір сечозбірника .

Ці три ділянки беруть участь у колонізації та інфекціях сечовивідних шляхів і зазвичай разом роблять дуже складним запобігання інфекціям сечовивідних шляхів у людей з постійними катетерами, які використовуються довше 2 тижнів .

Екстралюмінальні інфекції зазвичай виникають під час введення катетера через забруднення з будь-якого джерела, проте вважається, що вони також викликані мікроорганізмами, які піднімаються з промежини вздовж поверхні катетера.

Фекальні штами забруднюють промежину та отвір уретри, а потім піднімаються до сечового міхура вздовж зовнішньої поверхні, викликаючи бактеріурію, утворення біоплівки та покриттів, які можуть поступово призвести до обструкції катетера.

Інфекції сечовивідних шляхів, пов'язані з катетером, частіше трапляються у жінок, ніж у чоловіків, через коротшу жіночу уретру та її близьке розташування до ануса, що призводить до меншої відстані поширення бактерій.

Внутрішньопросвітні інфекції виникають внаслідок потрапляння бактерій з інфікованого катетера, дренажної трубки або сечового катетера .

Дослідження показують, що щонайменше 66% інфекцій, що виникають внаслідок позапросвітної інфекції, тоді як 34% є результатом внутрішньопросвітного шляху розвитку.

Проспективне дослідження патогенезу катетер-асоційованих інфекцій сечовивідних шляхів

Інфекція сечовивідних шляхів через катетер: симптоми

Симптоми інфекції, пов’язаної з постійним катетером, часто неспецифічні. Вони спричинені запальною реакцією епітелію сечовивідних шляхів на бактеріальне вторгнення та колонізацію.

Однак класичні клінічні прояви інфекції сечовивідних шляхів

• біль
• Позиви до сечовипускання
• дизурія
• лихоманка
• лейкоцитоз

є незвичайними навіть за наявності бактерій або дріжджів .

Типовим прикладом є те, що часто сплутаність свідомості або незрозуміла лихоманка можуть бути єдиними симптомами інвазивної інфекції сечового міхура в будинках для людей похилого віку.

Водночас, діагностика у пацієнтів з травмою спинного мозку може бути особливо складною на основі анамнезу та фізикального обстеження через часту відсутність місцевих симптомів. Часто єдиними симптомами є лихоманка, пітливість, дискомфорт у животі або підвищена м’язова спастичність.

Бактеріурія

Бактеріурія (бактерії в сечі) є поширеним явищем у більшості пацієнтів, яким встановлено постійний катетер протягом 2–10 днів . У періуретральній ділянці та її дистальних частинах знаходиться велика кількість різноманітних організмів, які можуть проникати в сечовий міхур під час введення катетера.

Інші фактори, що підвищують ризик бактеріурії, включають:

• Наявність залишкової сечі через недостатнє відведення сечі від сечового міхура.
• Ішемічне пошкодження слизової оболонки сечового міхура внаслідок перерозтягнення.
• Подразнення від наявності катетера.
• Розвиток біоплівки на внутрішньопросвітній поверхні катетера.

Бактеріурія, пов’язана з катетером, зазвичай протікає безсимптомно та не ускладнюється, і її не лікують, оскільки вона поступово зникає в нормальних сечовивідних шляхах після видалення катетера. Це не стосується тих, хто змушений використовувати постійний катетер протягом тривалого періоду часу .

Статистичні дослідження показують масштаб проблеми

Після встановлення постійного катетера щоденна ймовірність розвитку бактеріурії становить від 3 до 7% .

Стратегії профілактики катетер-асоційованих інфекцій сечовивідних шляхів у лікарнях невідкладної допомоги: оновлення 2014 року

У 10–30 % пацієнтів, які перенесли короткочасну катетеризацію, тобто від 2 до 4 днів , розвивається безсимптомна бактеріурія .

Приблизно 80% внутрішньолікарняних інфекцій сечовивідних шляхів пов'язані з катетеризацією уретри , тоді як лише 5-10% пов'язані з іншими маніпуляціями сечостатевої системи.

Профілактика бактеріурії

Наявність потенційно патогенних бактерій та постійний катетер сприяють розвитку нозокоміальних інфекцій сечовивідних шляхів . Бактерії можуть потрапляти в сечовий міхур під час введення катетера, під час маніпуляцій з катетером або дренажною системою, навколо катетера та після його видалення.

Для запобігання бактеріурії слід дотримуватися щонайменше двох основних принципів:

• Майже всі систематичні дослідження показують, що використання сечового катетера закритого циклу з антирефлюксним клапаном значно знижує частоту інфекцій сечовивідних шляхів .
• Постійний катетер слід видалити якомога швидше.

ІНС є найпоширенішими внутрішньолікарняними інфекціями в лікарнях та будинках для людей похилого віку , складаючи понад 40% усіх позалікарняних інфекцій. Однак вони вважаються ускладненими інфекціями сечовивідних шляхів і є найпоширенішим ускладненням, пов’язаним із тривалим використанням катетерів .

Вище: Поширеність та розподіл інфекцій сечовивідних шляхів, пов’язаних з катетером, серед пацієнтів з короткостроковим та тривалим використанням.

Внизу: Відсотковий розподіл організмів, що спричиняють катетер-асоційовані інфекції сечовивідних шляхів, серед пацієнтів з короткостроковим та довготривалим використанням катетера.

Інфекції сечовивідних шляхів та пов'язані з ними фактори у пацієнтів з постійними сечовими катетерами, які звертаються до медичного центру Бугандо, лікарні третинного рівня на північному заході Танзанії

Інфекції сечовивідних шляхів, пов’язані з катетером, можуть виникати щонайменше двічі на рік у пацієнтів, які довго користуються катетером, оскільки катетери є ідеальним середовищем для росту бактерій, оскільки біоплівки прилипають до численних поверхонь, що утворюються системою збору сечі з катетером .

Збільшення використання антибіотиків призвело до збільшення кількості стійких до антибіотиків мікроорганізмів, зокрема Pseudomonas aeruginosa та Candida albicans , двох організмів, які часто спричиняють внутрішньолікарняні інфекції, пов’язані з постійними катетерами.

Кандидоз особливо часто зустрічається у людей з тривалою катетеризацією сечовипускання, які отримують системні антимікробні препарати широкого спектру дії.

Кандидозна інфекція сечовивідних шляхів: патогенез

Також серйозною проблемою в лікарнях та закладах тривалого догляду є інфекції, спричинені ванкоміцин-резистентним ентерококом (VRE) та метицилін-резистентним золотистим стафілококом (MRSA) .

Більшість інфекцій сечовивідних шляхів, пов'язаних з катетером, пов'язані з кількома організмами та резистентними бактеріями з біоплівок, пов'язаних з тривалим використанням катетера, таких як:

• Ентеробактерії
  • Кишкова паличка
  • Клебсієлла
  • Ентеробактер
  • Протей чудотворний
  • Цитробактерії
• Pseudomonas aeruginosa
• Ентерококи
• Стафілококи
• Кандида

Біоплівка та постійні катетери

Біоплівки зазвичай починають розвиватися протягом перших 24 годин після введення катетера, а в деяких випадках швидко стають настільки товстими, що повністю закупорюють просвіт катетера. Наявність біоплівок має важливі наслідки для резистентності до антимікробних препаратів, діагностики, профілактики та лікування інфекцій сечовивідних шляхів, пов'язаних з катетером.

Біоплівка — це сукупність мікроорганізмів зі зміненими фенотипами, які колонізують поверхню, живу чи неживу, таку як зовнішня поверхня травматичної ложа або медичного пристрою.

Кристалічні біоплівки Proteus mirabilis. Приклади кристалічних біоплівок Proteus mirabilis, утворених на стандартних силіконових катетерах Фолея, в in vitro моделях катетеризованих сечовивідних шляхів.
Утворення бактеріальної біоплівки на постійних уретральних катетерах

Сеча містить білок, який прилипає до поверхні катетера та праймує її. Мікроорганізми зв'язуються з цим білковим шаром і таким чином прилипають до поверхні. Ці бактерії відрізняються від вільно плаваючих планктонних бактерій, тобто бактерій, які плавають у сечі.

Біоплівки сечового катетера спочатку можуть складатися з окремих організмів, але тривалий вплив неминуче призводить до утворення багатоорганізмових біоплівок. Бактерії в біоплівках мають значні переваги у виживанні порівняно з вільноживучими мікроорганізмами, оскільки вони дуже стійкі до лікування антибіотиками .

Зв'язок між біоплівкою та інфекцією сечовивідних шляхів полягає в тому, що біоплівка забезпечує стабільний резервуар мікроорганізмів, які після відшаровування можуть інфікувати пацієнта.

Водночас, біоплівки спричиняють додаткові проблеми, якщо бактерії (такі як Proteus mirabilis) виробляють фермент уреазу, який робить сечу лужною (підвищує pH), спричиняючи утворення іонів амонію, а потім кристалізацію фосфату кальцію та магнію в сечі. Ці кристали потім вбудовуються в біоплівку, що призводить до закупорки катетера .

Поперечний розріз силіконового катетера, видаленого з тіла пацієнта після оклюзії. Кристалічні матеріали, здається, повністю закупорюють просвіт катетера.
Ускладнені катетер-асоційовані інфекції сечовивідних шляхів, спричинені Escherichia coli та Proteus mirabilis

Кілька характеристик біоплівок мають важливе значення для розвитку стійкості до антимікробних препаратів у організмів, що ростуть у них. Оскільки наявність біоплівки пригнічує антимікробну активність, організми всередині біоплівки не можуть бути знищені лише за допомогою антимікробної терапії. Як і в ранах, біоплівка на катетерах забезпечує захисне середовище для мікроорганізмів, яке не дозволяє їм контактувати з антимікробними засобами. Біоплівка також дозволяє мікробам адгезуватись до поверхонь катетерів таким чином, що їх не можна видалити за допомогою легкого зрошення фізіологічним розчином .

На противагу цьому, 0,02% розчин полігексаніду здатний зменшити бактеріальну біоплівку з катетерів . Дані показують зниження життєздатності в'язких бактеріальних біоплівок на різних комерційно доступних сечових катетерах, виготовлених із силікону, силікону без латексу, силікону з гідрогелевим покриттям та ПВХ (com/articles/10.1186/s12894-021-00826-3" target="_blank" rel="noreferrer noopener"> Florian HH Brill та ін., 2021).