ВНИМАНИЕ: Инфекция на пикочните пътища, свързана с катетър. Какво трябва да знаете!

Едно от най-честите и сериозни усложнения, свързани с катетрите, са инфекции на пикочните пътища (ИПП). Инфекция на пикочните пътища (ИПП) се определя като свързана с катетъра (КАУТИ), ако катетърът е бил поставен (дори периодично) в рамките на 7 дни преди началото на инфекцията.

Въпреки че най-често инфекциите на пикочните пътища, свързани с катетър, са асимптоматични, когато катетър-свързаната инфекция на пикочните пътища стане симптоматична, последствията могат да варират от леки до тежки.

• треска,
• уретрит и
• цистит

до сериозно като

• епидидимит,
• остър пиелонефрит,
• белези по бъбреците,
• образуване на камъни и
• бактериемия.

Ако не се лекуват, тези инфекции могат дори да доведат до сепсис и смърт.

Тъй като рискът от инфекция на пикочните пътища (ИУТИ) се увеличава с продължителността на катетеризацията и пациентите не са подложени на непрекъснато клинично наблюдение, тези усложнени инфекции обикновено рецидивират и водят до дългосрочна заболеваемост поради наличието на припокривания в системата за събиране на катетър. По този начин пациентите са изложени на висок риск от инфекция и е по-вероятно да страдат от усложненията, които могат да възникнат в резултат на инфекция на ИУТИ, свързана с катетър, и свързания с нея биофилм ( Kohler-Ockmore and Feneley 1996 ; Stickler 2014 ).

Екстралуминални и интралуминални инфекции

Наличието на постоянен катетър е най-важният рисков фактор за бактериурия . Повечето бактерии, които причиняват CAUTI, получават достъп до пикочните пътища екстралуменално или интралуменално.

Инфекциите на пикочните пътища, свързани с катетър, са често срещани , тъй като постоянните катетри въвеждат микроорганизми в пикочния мехур и улесняват колонизацията, като осигуряват повърхност за бактериална адхезия и причиняват дразнене на лигавицата.

Вътрешно или външно, микроорганизмите мигрират от катетъра към пикочния мехур в рамките на един до три дни.

Най-общо казано, има три входни точки за бактерии, свързани с катетъра:

• Уретралният отвор , с въвеждане на бактерии по време на поставянето на катетъра.
• Свързващата част между катетъра и уретера , особено когато има пукнатини.
• Дренажният отвор на колектора за урина .

Тези три области участват в колонизацията на пикочните пътища и инфекциите и обикновено се комбинират , за да затруднят много предотвратяването на инфекции на пикочните пътища при хора с постоянни катетри, които траят повече от 2 седмици .

Екстралуминалните инфекции обикновено възникват по време на поставянето на катетъра , поради замърсяване от всякакъв източник, но се смята, че те са причинени и от микроорганизми, които се издигат от перинеума по повърхността на катетъра.

Фекалните щамове замърсяват перинеума и уретралния отвор и след това се изкачват до пикочния мехур по външната повърхност, причинявайки бактериурия, образуване на биофилм и покрития, които постепенно могат да доведат до запушване на катетъра.

Инфекциите на пикочните пътища, свързани с катетър, са по-вероятни при жените, отколкото при мъжете, поради по-късата женска уретра и близостта ѝ до ануса, което води до по-кратко разстояние за разпространение на бактериите.

Интралуминалните инфекции възникват с навлизането на бактерии от инфектиран катетър, дренажна тръба или уринарен катетър .

Проучванията показват, че поне 66% от CAUTI произхождат от екстралуминална инфекция, докато 34% са резултат от интралуминалния път.

Проспективно проучване на патогенезата на катетър-асоциирани инфекции на пикочните пътища

Инфекция на пикочните пътища от катетър: Симптоми

Симптомите на инфекция, свързана с постоянен катетър, често са неспецифични. Те са причинени от възпалителния отговор на епитела на пикочните пътища към бактериална инвазия и колонизация.

Въпреки това, класическите клинични прояви на инфекция на пикочните пътища

• болка
• Неотложност при уриниране
• дизурия
• треска
• левкоцитоза

са необичайни, дори когато има наличие на бактерии или дрожди .

Типичен пример е, че често объркването или необяснимата треска могат да бъдат единствените симптоми на CAUTI в старческите домове.

В същото време, диагнозата при пациенти с увреждане на гръбначния мозък може да бъде особено трудна въз основа на анамнеза и физикален преглед поради честата липса на локални симптоми. Често единствените симптоми са треска, изпотяване, коремен дискомфорт или повишена мускулна спастичност.

Бактериурия

Бактериурията (бактерии в урината) е често срещана при повечето пациенти, на които е поставен постоянен катетър в продължение на 2 до 10 дни . В периуретралната област и дисталните ѝ части има голям брой и разнообразие от организми, които могат да нахлуят в пикочния мехур по време на поставянето на катетъра.

Други фактори, които увеличават риска от бактериурия, включват:

• Наличие на остатъчна урина поради неадекватен дренаж на пикочния мехур.
• Исхемично увреждане на лигавицата на пикочния мехур поради преразтягане.
• Дразнене от наличието на катетър.
• Развитие на биофилм върху интралуминалната повърхност на катетъра.

Катетър-асоциираната бактериурия обикновено е асимптоматична и неусложнена и не се лекува, тъй като постепенно отшумява в иначе нормалния пикочен тракт след отстраняване на катетъра. Това не е така за тези, които са принудени да използват постоянен катетър за дълъг период от време .

Статистическите проучвания разкриват мащаба на проблема

След поставяне на постоянен катетър, дневната вероятност за развитие на бактериурия е от 3 до 7% .

Стратегии за предотвратяване на катетър-асоциирани инфекции на пикочните пътища в болниците за интензивно лечение: Актуализация от 2014 г.

Между 10% и 30% от пациентите, подложени на краткосрочна катетеризация, т.е. от 2 до 4 дни , развиват асимптоматична бактериурия .

Приблизително 80% от вътреболничните инфекции на пикочните пътища са свързани с уретрална катетеризация , докато само 5 до 10% са свързани с други манипулации на пикочно-половата система.

Превенция на бактериурията

Наличието на потенциално патогенни бактерии и постоянният катетър предразполагат към развитие на нозокомиални инфекции на пикочните пътища . Бактериите могат да попаднат в пикочния мехур по време на поставянето на катетъра, по време на работа с катетъра или дренажната система, около катетъра и след неговото отстраняване.

За предотвратяване на бактериурия трябва да се прилагат поне два основни принципа:

• Почти всички систематични проучвания показват, че използването на затворен уринарен катетър с антирефлуксна клапа значително намалява честотата на инфекции на пикочните пътища .
• Постоянният катетър трябва да бъде отстранен възможно най-скоро.

Инфекциите на пикочните пътища (КАУТИ) са най-често срещаните нозокомиални инфекции в болниците и старческите домове , представляващи повече от 40% от всички инфекции, придобити в обществото. Те обаче се считат за усложнени инфекции на пикочните пътища и са най-честото усложнение, свързано с дългосрочната употреба на катетър .

По-горе: Разпространение и разпространение на инфекции на пикочните пътища, свързани с катетър, сред пациенти с краткосрочна и дългосрочна употреба.

Долу: Процентно разпределение на организмите, причиняващи катетър-свързани инфекции на пикочните пътища, сред пациенти с краткосрочна и дългосрочна употреба.

Инфекции на пикочните пътища и свързани фактори сред пациенти с постоянни пикочни катетри, посещаващи медицински център Бугандо, болница от трети клас в Северозападна Танзания

Инфекции на пикочните пътища, свързани с катетъра, могат да се появят поне два пъти годишно при пациенти с дългосрочна употреба, тъй като катетрите са идеална среда за растеж на бактерии, тъй като биофилмите се прилепват към многото повърхности, осигурени от системата за събиране на урина с катетър .

Увеличената употреба на антибиотици е довела до увеличаване на резистентните към антибиотици микроорганизми, особено Pseudomonas aeruginosa и Candida albicans , два организма, често замесени в вътреболнични инфекции, свързани с постоянни катетри.

Кандидозата е особено често срещана при хора с продължителна уринарна катетеризация, които получават широкоспектърни системни антимикробни средства.

Кандидозна инфекция на пикочните пътища: патогенеза

Също така основен проблем в болниците и заведенията за дългосрочни грижи са инфекциите с ванкомицин-резистентен ентерокок (VRE) и метицилин-резистентен стафилококус ауреус (MRSA) .

Повечето инфекции на пикочните пътища, свързани с катетър, включват множество организми и резистентни бактерии от биофилми, свързани с дългосрочната употреба на катетър, като например:

• Ентеробактерии
  • Е. коли
  • Клебсиела
  • Ентеробактерия
  • Протеус чудотворен
  • Цитробактерии
• Псевдомонас аеругиноза
• Ентерококи
• Стафилококи
• Кандида

Биофилм и постоянни катетри

Биофилмите обикновено започват да се развиват в рамките на първите 24 часа след поставянето на катетъра и в някои случаи бързо стават толкова дебели, че напълно запушват лумена на катетъра. Наличието на биофилми има важни последици за антимикробната резистентност, диагностиката, превенцията и лечението на инфекции на пикочните пътища, свързани с катетъра.

Биофилмът е съвкупност от микроорганизми с променени фенотипове, които колонизират повърхност, жива или нежива, като например външната повърхност на травматично легло или медицинско устройство.

Кристални биофилми от Proteus mirabilis. Примери за кристални биофилми от Proteus mirabilis, образувани върху стандартни силиконови катетри на Фоли, в in vitro модели на катетеризираните пикочни пътища.
Образуване на бактериален биофилм върху постоянни уретрални катетри

Урината съдържа протеин, който прилепва към повърхността на катетъра и я подхранва. Микроорганизмите се свързват с този протеинов слой и по този начин прилепват към повърхността. Тези бактерии се различават от свободно плаващите планктонни бактерии, т.е. бактериите, които плуват в урината.

Биофилмите в уринарния катетър първоначално могат да се състоят от единични организми, но дългосрочното излагане неизбежно води до образуването на многоорганизмови биофилми. Бактериите в биофилмите имат значителни предимства по отношение на оцеляването пред свободно живеещите микроорганизми, тъй като са силно устойчиви на антибиотично лечение .

Връзката между биофилма и инфекцията на пикочните пътища е, че биофилмът осигурява стабилен резервоар от микроорганизми, които при отделяне могат да заразят пациента.

В същото време, биофилмите причиняват допълнителни проблеми, ако бактерии (като Proteus mirabilis) произвеждат ензима уреаза, който прави урината алкална (повишено pH), причинявайки производството на амониеви йони, последвано от кристализация на калциев и магнезиев фосфат в урината. Тези кристали след това се вграждат в биофилма, което води до запушване на катетъра .

Напречно сечение на силиконов катетър, отстранен от пациент след запушване. Кристалните материали изглежда напълно запушват лумена на катетъра.
Усложнени катетър-асоциирани инфекции на пикочните пътища, причинени от Escherichia coli и Proteus mirabilis

Няколко характеристики на биофилмите имат важни последици за развитието на антимикробна резистентност в организмите, които растат в тях. Тъй като наличието на биофилм инхибира антимикробната активност, организмите в биофилма не могат да бъдат елиминирани само чрез антимикробна терапия. Точно както при раните, биофилмът върху катетрите осигурява защитна среда за микроорганизмите, която не им позволява да влязат в контакт с антимикробни средства. Биофилмът също така позволява микробна адхезия към повърхностите на катетъра по начин, който не позволява отстраняването им чрез леко напояване с физиологичен разтвор .

За разлика от това, 0,02% разтвор на полихексанид е способен да намали бактериалния биофилм от катетрите . Данните показват намаляване на жизнеспособността на вискозни бактериални биофилми върху различни търговски достъпни уринарни катетри, изработени от силикон, силикон без латекс, силикон с хидрогелно покритие и PVC (com/articles/10.1186/s12894-021-00826-3" target="_blank" rel="noreferrer noopener"> Florian HH Brill, et al. 2021).