CAUTI: Infezione del tratto urinario associata al catetere. Cosa c'è da sapere!

Una delle complicanze più comuni e gravi associate all'uso di cateteri è l'infezione del tratto urinario (IVU). Un'infezione del tratto urinario (IVU) è definita associata al catetere (CAUTI) se il catetere è stato inserito (anche a intermittenza) nei 7 giorni precedenti l'insorgenza dell'infezione.

Sebbene nella maggior parte dei casi le infezioni del tratto urinario correlate al catetere siano asintomatiche, quando un'infezione delle vie urinarie associata a catetere diventa sintomatica, le conseguenze possono variare da lievi a gravi.

• febbre,
• uretrite e
• cistite

troppo serio come

• epididimite,
• pielonefrite acuta,
• cicatrici renali,
• formazione di calcoli e
• batteriemia.

Se non curate, queste infezioni possono addirittura portare alla sepsi e alla morte.

Poiché il rischio di infezioni delle vie urinarie (CAUTI) aumenta con la durata della cateterizzazione e i pazienti non sono sottoposti a monitoraggio clinico continuo, queste infezioni complicate di solito si ripresentano e portano a morbilità a lungo termine a causa della presenza di sovrapposizioni nel sistema di raccolta del catetere. Pertanto, i pazienti sono ad alto rischio di infezione e hanno maggiori probabilità di soffrire delle complicazioni che possono insorgere a seguito di un'infezione delle vie urinarie correlata al catetere e del biofilm associato ( Kohler-Ockmore e Feneley 1996 ; Stickler 2014 ).

Infezioni extraluminali e intraluminali

La presenza di un catetere a permanenza è il fattore di rischio più importante per la batteriuria . La maggior parte dei batteri che causano infezioni delle vie urinarie (CAUTI) accede alle vie urinarie per via extraluminale o intraluminale.

Le infezioni del tratto urinario correlate ai cateteri sono comuni perché i cateteri permanenti introducono microrganismi nella vescica e ne facilitano la colonizzazione fornendo una superficie per l'adesione batterica e causando irritazione della mucosa.

I microrganismi migrano dal catetere alla vescica entro uno o tre giorni, sia internamente che esternamente.

In generale, i batteri presenti nei cateteri possono avere tre punti di ingresso:

• L'orifizio uretrale , con l'introduzione di batteri durante l'inserimento del catetere.
• La parte di collegamento catetere-uretere , soprattutto quando sono presenti crepe.
• La porta di drenaggio del raccoglitore di urina .

Queste tre aree sono coinvolte nella colonizzazione e nelle infezioni del tratto urinario e solitamente si combinano rendendo molto difficile prevenire le infezioni del tratto urinario nelle persone con cateteri permanenti che durano più di 2 settimane .

Le infezioni extraluminali si verificano solitamente durante l'inserimento del catetere , a causa di contaminazione da qualsiasi fonte; tuttavia, si ritiene che siano causate anche da microrganismi che risalgono dal perineo lungo la superficie del catetere.

I ceppi fecali contaminano il perineo e l'orifizio uretrale e poi risalgono verso la vescica lungo la superficie esterna, causando batteriuria, formazione di biofilm e rivestimenti che possono gradualmente portare all'ostruzione del catetere.

Le infezioni del tratto urinario correlate al catetere sono più probabili nelle donne che negli uomini, a causa dell'uretra femminile più corta e della sua stretta vicinanza all'ano, che comporta una distanza più breve da percorrere per i batteri.

Le infezioni intraluminali si verificano con la risalita di batteri da un catetere infetto, da un tubo di drenaggio o da un catetere urinario .

Gli studi dimostrano che almeno il 66% delle infezioni delle vie urinarie (CAUTI) ha origine da infezioni extraluminali, mentre il 34% è dovuto alla via intraluminale.

Uno studio prospettico sulla patogenesi delle infezioni del tratto urinario associate al catetere

Infezione del tratto urinario da catetere: sintomi

I sintomi delle infezioni correlate al catetere vescicale a permanenza sono spesso aspecifici. Sono causati dalla risposta infiammatoria dell'epitelio del tratto urinario all'invasione e alla colonizzazione batterica.

Tuttavia, le manifestazioni cliniche classiche dell'infezione del tratto urinario

• Dolore
• urgenza urinaria
• disuria
• febbre
• leucocitosi

sono insoliti anche quando sono presenti batteri o lieviti .

Un esempio tipico è che spesso confusione o febbre inspiegabile possono essere gli unici sintomi di un'infezione delle vie urinarie nelle case di cura.

Allo stesso tempo, la diagnosi nei pazienti con lesione del midollo spinale può essere particolarmente difficile, basandosi sull'anamnesi e sull'esame obiettivo, a causa della frequente assenza di sintomi locali. Spesso, gli unici sintomi sono febbre, sudorazione, fastidio addominale o aumento della spasticità muscolare.

batteriuria

La batteriuria (presenza di batteri nelle urine) è comune nella maggior parte dei pazienti con catetere a permanenza inserito da 2 a 10 giorni . Nell'area periuretrale e nelle sue parti distali è presente un gran numero e una grande varietà di organismi che possono invadere la vescica al momento dell'inserimento del catetere.

Altri fattori che aumentano il rischio di batteriuria includono:

• Presenza di urina residua dovuta a drenaggio vescicale inadeguato.
• Danno ischemico alla mucosa della vescica dovuto a sovradistensione.
• Irritazione dovuta alla presenza di un catetere.
• Sviluppo di biofilm sulla superficie intraluminale del catetere.

La batteriuria associata al catetere è solitamente asintomatica e non complicata e non viene trattata poiché si risolve gradualmente in un tratto urinario altrimenti normale dopo la rimozione del catetere. Questo non è il caso di coloro che sono costretti a utilizzare un catetere a permanenza per un lungo periodo di tempo .

Gli studi statistici rivelano la portata del problema

Una volta inserito un catetere a permanenza, la probabilità giornaliera di sviluppare batteriuria è del 3-7% .

Strategie per prevenire le infezioni del tratto urinario associate al catetere negli ospedali per acuti: aggiornamento 2014

Tra il 10% e il 30% dei pazienti sottoposti a cateterizzazione a breve termine, ovvero da 2 a 4 giorni , sviluppano batteriuria asintomatica .

Circa l'80% delle infezioni del tratto urinario contratte in ospedale è correlato alla cateterizzazione uretrale , mentre solo il 5-10% è correlato ad altre manipolazioni del sistema genitourinario.

Prevenzione della batteriuria

La presenza di batteri potenzialmente patogeni e il catetere a permanenza predispongono allo sviluppo di infezioni nosocomiali del tratto urinario . I batteri possono entrare nella vescica durante l'inserimento del catetere, durante la manipolazione del catetere o del sistema di drenaggio, attorno al catetere e dopo la sua rimozione.

Per prevenire la batteriuria è necessario adottare almeno due principi fondamentali:

• Quasi tutti gli studi sistematici dimostrano che l' uso di un catetere urinario a circuito chiuso con valvola antireflusso riduce significativamente il tasso di infezioni del tratto urinario .
• Il catetere a permanenza deve essere rimosso il prima possibile.

Le infezioni delle vie urinarie (CAUTI) sono le infezioni nosocomiali più comuni negli ospedali e nelle case di cura , rappresentando oltre il 40% di tutte le infezioni acquisite in comunità. Tuttavia, sono considerate infezioni complicate del tratto urinario e rappresentano la complicanza più comune associata all'uso prolungato di cateteri .

Sopra: Prevalenza e distribuzione delle infezioni del tratto urinario correlate al catetere tra i pazienti con uso a breve e a lungo termine.

In basso: distribuzione percentuale degli organismi che causano infezioni del tratto urinario correlate al catetere tra i pazienti con uso a breve e a lungo termine.

Infezioni del tratto urinario e fattori associati tra i pazienti con cateteri urinari permanenti che frequentano il Bugando Medical Center, un ospedale terziario nella Tanzania nord-occidentale

Le infezioni del tratto urinario correlate al catetere possono verificarsi almeno due volte all'anno nei pazienti che ne fanno uso a lungo termine, poiché i cateteri rappresentano un mezzo ideale per la crescita batterica, in quanto i biofilm aderiscono alle numerose superfici fornite dal sistema di raccolta dell'urina tramite catetere .

L'aumento dell'uso di antibiotici ha portato a un aumento di microrganismi resistenti agli antibiotici, in particolare Pseudomonas aeruginosa e Candida albicans , due organismi frequentemente implicati nelle infezioni ospedaliere associate ai cateteri a permanenza.

La candidosi è particolarmente comune nei soggetti sottoposti a cateterizzazione urinaria prolungata e sottoposti a terapia antimicrobica sistemica ad ampio spettro.

Infezione del tratto urinario da Candida: patogenesi

Un altro problema importante negli ospedali e nelle strutture di assistenza a lungo termine sono le infezioni da Enterococcus resistente alla vancomicina (VRE) e da Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) .

La maggior parte delle infezioni del tratto urinario correlate all'uso del catetere coinvolgono più organismi e batteri resistenti provenienti da biofilm associati all'uso prolungato del catetere, come:

• Enterobatteriacee
  • Escherichia coli
  • Klebsiella
  • Enterobatterio
  • Proteus mirabilis
  • Citrobatteri
• Pseudomonas aeruginosa
• Enterococchi
• Stafilococchi
• Candida

Biofilm e cateteri permanenti

I biofilm iniziano solitamente a svilupparsi entro le prime 24 ore dall'inserimento del catetere e, in alcuni casi, diventano rapidamente così spessi da occludere completamente il lume del catetere. La presenza di biofilm ha importanti implicazioni per la resistenza antimicrobica, la diagnosi, la prevenzione e il trattamento delle infezioni del tratto urinario correlate al catetere.

Un biofilm è un insieme di microrganismi con fenotipi alterati che colonizzano una superficie, vivente o non vivente, come la superficie esterna di un letto traumatologico o di un dispositivo medico.

Biofilm cristallini di Proteus mirabilis. Esempi di biofilm cristallini di Proteus mirabilis formati su cateteri Foley standard in silicone, in modelli in vitro del tratto urinario cateterizzato.
Formazione di biofilm batterico sui cateteri uretrali permanenti

L'urina contiene una proteina che aderisce alla superficie del catetere e la prepara. I microrganismi si legano a questo strato proteico e quindi aderiscono alla superficie. Questi batteri sono diversi dai batteri planctonici che galleggiano liberamente, cioè i batteri che galleggiano nell'urina.

I biofilm dei cateteri urinari possono inizialmente essere costituiti da singoli organismi, ma l'esposizione a lungo termine porta inevitabilmente alla formazione di biofilm multiorganismo. I batteri presenti nei biofilm presentano significativi vantaggi in termini di sopravvivenza rispetto ai microrganismi liberi, poiché sono altamente resistenti ai trattamenti antibiotici .

La relazione tra biofilm e infezione del tratto urinario è che il biofilm fornisce una riserva stabile di microrganismi che, una volta staccati, possono infettare il paziente.

Allo stesso tempo, i biofilm causano ulteriori problemi se i batteri (come il Proteus mirabilis) producono l'enzima ureasi, che rende l'urina alcalina (aumenta il pH), causando la produzione di ioni ammonio, seguiti dalla cristallizzazione di fosfato di calcio e magnesio nell'urina. Questi cristalli si incastrano nel biofilm, causando l'ostruzione del catetere .

Sezione trasversale di un catetere in silicone rimosso da un paziente dopo l'occlusione. I materiali cristallini sembrano occludere completamente il lume del catetere.
Infezioni complicate del tratto urinario associate al catetere dovute a Escherichia coli e Proteus mirabilis

Diverse caratteristiche dei biofilm hanno importanti implicazioni per lo sviluppo della resistenza antimicrobica negli organismi che vi crescono. Poiché la presenza di biofilm inibisce l'attività antimicrobica, gli organismi al loro interno non possono essere eliminati con la sola terapia antimicrobica. Proprio come nelle ferite, il biofilm sui cateteri fornisce un ambiente protettivo per i microrganismi che impedisce loro di entrare in contatto con gli agenti antimicrobici. Il biofilm consente inoltre l'adesione microbica alle superfici del catetere in un modo che non consente la rimozione mediante delicata irrigazione con soluzione salina .

Al contrario, una soluzione di poliesanide allo 0,02% è in grado di ridurre il biofilm batterico dai cateteri . I dati mostrano una riduzione della vitalità dei biofilm batterici viscosi su una varietà di cateteri urinari disponibili in commercio realizzati in silicone, silicone senza lattice, silicone rivestito in idrogel e PVC (com/articles/10.1186/s12894-021-00826-3" target="_blank" rel="noreferrer noopener"> Florian HH Brill, et al. 2021).