Bricker / Conducta ileală: Procedura chirurgicală pas cu pas

Ce este tehnica Bricker

Ureteroenterodermostomia Bricker (cunoscută pe plan internațional sub numele de conduct ileal) este cea mai comună metodă de derivație urinară după cistectomia radicală — reprezentând peste 60% din procedurile de derivație urinară la nivel mondial ^[1] . Tehnica a fost descrisă pentru prima dată în 1950 de Eugene Bricker în Surgical Clinics of North America ^[2] și rămâne standardul de aur 75 de ani mai târziu — deoarece este simplă din punct de vedere tehnic, sigură și potrivită pentru o gamă largă de pacienți.

În acest articol explicăm întregul proces: de la pregătirea preoperatorie până la externare și revenirea la viața de zi cu zi.

Etapa 1: Pregătire preoperatorie (cu 2-4 săptămâni înainte)

Conform Ghidurilor EAU 2024 pentru cancerul de vezică urinară musculo-invaziv ^[1] , pregătirea adecvată include:

1. Stadializare oncologică: CT/RMN al abdomenului superior și pelvisului, scintigrafie osoasă, evaluarea ganglionilor limfatici.
2. Funcție renală: RFGe, creatinină, electroliți — RFGe > 45 mL/min pentru un conduct ileal sigur.
3. Evaluare cardiologică și anesteziologică: ECG, ecocardiografie, funcție respiratorie.
4. Amplasarea stomei: De către o asistentă stomatolog calificată — etapă critică. Poziționarea corectă afectează aderența pungii pe întreaga viață a pacientului.
5. Pregătirea intestinului: Curățarea intestinului cu medicație osmotică cu o zi înainte, conform protocolului ERAS.
6. Nutriție și igienă: Suplimentare cu proteine ​​cu 7-14 zile înainte, renunțarea la fumat (ideal 4 săptămâni) ^[3] .
7. Selectarea materialelor pentru stomă: Discuție cu furnizorul — aici recomandăm B Braun Flexima Uro Silk pentru stome plate, Active O' convex pentru stome retrase/lavate.

Etapa 2: Intervenție chirurgicală (4-7 ore)

Cistectomia radicală cu crearea unui conduct ileal se efectuează sub anestezie generală și durează 4-7 ​​ore în funcție de tehnică (deschisă, laparoscopică sau robotică). În clinicile moderne cu volum mare de intervenție, abordarea robotică (RARC — cistectomie radicală asistată de robot) este din ce în ce mai utilizată, deși construcția conductului ileal este adesea efectuată extracorporal ^[3] .

Cei 6 pași de bază ai procedurii

Pasul	Ce se face	Durată
1	Acces și explorare: incizie abdominală medio-inferioară sau trocar robotic. Inspecția ficatului, a ganglionilor limfatici, evaluarea extinderii tumorii locale.	~30 de minute
2	Limfadenectomie pelvină: îndepărtarea ganglionilor limfatici pelvini (obturatori, iliaci interni, iliaci externi) pentru stadializare.	60-90 minute
3	Cistectomie radicală: îndepărtarea vezicii urinare (la bărbați împreună cu prostata și veziculele seminale, la femei cu uterul și peretele vaginal anterior în unele cazuri).	90-120 minute
4	Izolarea ansei intestinale: selectarea unui segment de 15-20 cm din ileonul terminal, la ~15 cm de valva ileocolică. Păstrarea vascularizației (pedicul mezenteric).	30 de minute
5	Anastomoză ureteroileală (Bricker sau Wallace): unirea celor două uretere la capătul posterior al ansei ileale. Fie separat (Bricker), fie unite într-o placă (Wallace).	45-60 minute
6	Stomă: capătul anterior al buclei este scos prin peretele abdominal într-o poziție marcată preoperator, formând o stomă mamelonară reversabilă cu o înălțime de 1-2 cm.	30 minute

Stenturile ureterale sunt plasate în anastomoze și îndepărtate prin stomă — acestea sunt lăsate la locul lor timp de 10-14 zile pentru a permite vindecarea suturii fără presiune.

Etapa 3: Spitalizare (5-10 zile)

Conform protocoalelor ERAS actuale și datelor de cohortă extinsă, durata medie a șederii în spital este 7-9 zile — dar depinde de evoluția pacientului ^[3] .

• Zilele 1-2: ATI sau unitate de îngrijire post-anestezie — mobilizare, exerciții respiratorii, fluide intravenoase, analgezie.
• Zilele 3-5: Reluarea treptată a hrănirii (fluide limpezi → plin). Asistenta stomatolog începe antrenamentul pentru schimbarea pungii.
• Zilele 6-9: Mobilizare completă, schimbare independentă a pungii ureterale, externare.
• Zilele 10-14: Stenturile ureterale au fost îndepărtate în cabinet.

Studiul Memorial Sloan Kettering efectuat pe 1.142 de pacienți ^[4] a arătat că aproximativ 64% dintre pacienți prezintă unele complicații postoperatorii în primele 90 de zile - deși complicațiile grave (gradul Clavien III+) sunt relativ rare (~13%). Tehnicile moderne ERAS reduc și mai mult aceste rate.

Etapa 4: Recuperare la domiciliu (Săptămânile 2-12)

Recuperarea completă durează 3 luni. În primele 6 săptămâni:

• Stoma își schimbă forma - inițial este umflată și se micșorează treptat. Vor fi necesare flanșe de diferite dimensiuni.
• Nu se ridică greutăți mari (peste 5 kg) timp de 6 săptămâni - risc de hernie parastomală.
• Nu se permite înotul sau băile fierbinți timp de 4 săptămâni (deși dușurile sunt permise după prima săptămână).
• Schimbarea pungii de urostomie: la fiecare 3-5 zile cu Flexima — vezi articolul detaliat despre schimbarea pungii de urostomie.

Revizuirea sistematică realizată de Cookingham și colab. (2022) în World Journal of Urology ^[5] arată că calitatea vieții (HRQoL) la pacienții cu conduct ileal este comparabilă cu cea a pacienților cu rinichi neochistic după primele 6-12 luni de adaptare. Mulți pacienți se întorc la muncă și la alte activități.

Selectarea materialelor după intervenția chirurgicală

În primele 4-6 săptămâni, alegerea corectă a pungii face diferența pentru:

• Protecția pielii peristomale (pielea este sensibilă în primele săptămâni)
• Prevenirea infecțiilor tractului urinar (valvă antireflux)
• Adaptare psihologică (aspect discret sub haine)

La Traumacare, în calitate de reprezentanți exclusivi ai B Braun Avitum în Grecia, noi recomandă:

Stadiul	Recomandarea Flexima
Săptămânile 1-4 (stoma bombată)	Flexima Uro Silk Flat mărime mai mare, cu husă midi bej
Săptămânile 4-12 (stoma reducătoare)	Redimensionare — posibilă modificare la Convex dacă există retracție
După a 3-a lună (stoma stabilă)	Sistem permanent: Flexima Uro Silk (plat) sau Active O' convex, după caz

Acoperire completă EOPYY: Conform Monitorului Oficial B' 5395/09-10-2025 ^[6] , EOPYY acoperă 270€/lună materiale pentru urostomie cu 0% participare a pacientului. Traumacare se ocupă de întregul proces (e-EOPYY, ridicare, livrare a doua zi).

Complicații de care trebuie să fiți conștienți

Conform datelor BAUS (Asociația Britanică a Chirurgilor Urologi) ^[7] :

• Precoce (primele 30 de zile): ileus 10-15%, infecție a plăgii chirurgicale ~10%, disfuncție renală ~5%, tromboză venoasă profundă 2-3%.
• Tardiv (după 3 luni): hernie parastomală 15-30% (crește odată cu vârsta), stenoză stomă 5-10%, calculi renali 5-10%, hidronefroză 5%.
• Rare: calcificare incidentală, acidoză metabolică din absorbția intestinală.

O monitorizare regulată cu un urolog la fiecare 3-6 luni în primii doi ani și, ulterior, anual, este esențială pentru detectarea precoce a complicațiilor. ^[1] .

Programați o consultație preoperatorie.

Articole similare

• Ce este ureterostomia — cutanată vs. conduct ileal
• Când se efectuează o ureterostomie — indicații
• Comparație: Nefrostomie vs. Ureterostomie vs. Neocyst
• Cum se schimbă o pungă de urostomie — pași

📚 Bibliografie / Surse științifice

1. Ghidul EAU privind cancerul vezicii urinare musculo-invaziv și metastatic. Asociația Europeană de Urologie, 2024. uroweb.org/guidelines
2. Bricker EM. Substituția vezicii urinare după eviscerarea pelviană. Clinicile Chirurgicale din America de Nord, 1950;30(5):1511-1521. PMID: 14782163. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
3. Ghidul AUA/ASCO/SUO privind cancerul vezical musculo-invaziv . Asociația Americană de Urologie, 2017 (modificat în 2024). auanet.org
4. Shabsigh A și colab. Definirea morbidității precoce a cistectomiei radicale la pacienții cu cancer de vezică urinară utilizând o metodologie standardizată de raportare . European Urology , 2009;55(1):164-176. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
5. Cookingham LM și colab. Calitatea vieții legată de sănătate la pacienții cu derivație urinară prin conductul ileal: o analiză sistematică. World Journal of Urology, 2022. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
6. ΦΕΚ Β' 5395/09-10-2025 — Definiția materialelor stomatice cu acoperire EOPYY. National Printing House. eopyy.gov.gr
7. BAUS — Informații despre devierea urinară (conductul ileal). Asociația Britanică a Chirurgilor Urologi. baus.org.uk
8. ​​​​ UOAA — Asociațiile Unite ale Stomiei din America: Ghid de urostomie. ostomy.org/urostomy
9. Stein JP și colab. Cistectomia radicală în tratamentul cancerului invaziv de vezică urinară: rezultate pe termen lung la 1.054 de pacienți. Journal of Clinical Oncology, 2001;19(3):666-675. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov