Брікер / клубова кишка: хірургічна процедура крок за кроком

Що таке техніка Брікера

Уретероентеродермостомія за Брікером (відома на міжнародному рівні як клубова протока) є найпоширенішим методом відведення сечі після радикальної цистектомії — на неї припадає понад 60% процедур відведення сечі у світі ^[1] . Ця техніка була вперше описана в 1950 році Юджином Брікером у Хірургічних клініках Північної Америки ^[2] і залишається золотим стандартом через 75 років — оскільки вона технічно проста, безпечна та підходить для широкого кола пацієнтів.

У цій статті ми пояснюємо весь процес: від передопераційної підготовки до виписки та повернення до повсякденного життя.

Етап 1: Передопераційна підготовка (за 2-4 тижні до)

Згідно з Керівництвом EAU 2024 щодо м'язово-інвазивного раку сечового міхура ^[1] , належна підготовка включає:

1. Онкологічне стадіювання: КТ/МРТ верхньої частини живота та тазу, сканування кісток, оцінка лімфатичних вузлів.
2. Функція нирок: рШКФ, креатинін, електроліти — рШКФ > 45 мл/хв для безпечного ілеального каналу.
3. Кардіологічна та анестезіологічна оцінка: ЕКГ, ехокардіографія, дихальна функція.
4. Розташування стоми: Кваліфікованою медсестрою-стоматологом — критичний крок. Правильне розташування впливає на прилягання мішка протягом усього життя пацієнта.
5. Підготовка кишечника: Очищення кишечника осмотичними препаратами за 1 день до цього, згідно з протоколом ERAS.
6. Харчування та гігієна: Прийом білкових добавок за 7-14 днів до процедури, відмова від куріння (в ідеалі за 4 тижні) ^[3] .
7. Вибір матеріалів для стоми: Обговорення з постачальником — тут ми рекомендуємо B Braun Flexima Uro Silk для плоских стом, Active O' convex для втягнутих/рівних.

Етап 2: Хірургічне втручання (4-7 годин)

Радикальна цистектомія зі створенням клубової кишки виконується під загальним наркозом і триває 4-7 ​​годин залежно від техніки (відкрита, лапароскопічна або роботизована). У сучасних клініках з великим обсягом операцій все частіше використовується роботизований підхід (RARC — робот-асистована радикальна цистектомія), хоча створення клубового каналу часто виконується екстракорпорально ^[3] .

6 основних кроків процедури

Крок	Що робиться	Тривалість
1	Доступ та дослідження: розріз середньої нижньої частини живота або роботизований троакар. Огляд печінки, лімфатичних вузлів, оцінка локального поширення пухлини.	~30 хвилин
2	Тазова лімфаденектомія: видалення тазових лімфатичних вузлів (запиральних, внутрішніх клубових, зовнішніх клубових) для визначення стадії.	60-90 хвилин
3	Радикальна цистектомія: видалення сечового міхура (у чоловіків разом із передміхуровою залозою та сім'яними міхурцями, у жінок – з маткою та передньою стінкою піхви в деяких випадках).	90-120 хвилин
4	Виділення петлі кишечника: вибір 15-20 см сегмента термінальної клубової кишки, ~15 см від ілеоколічного клапана. Збереження судинної системи (брижової ніжки).	30 хвилин
5	Уретероілеальний анастомоз (Брікер або Уоллес): злиття двох сечоводів на задньому кінці клубової петлі. Або окремо (Брікер), або об'єднані в пластину (Уоллес).	45-60 хвилин
6	Стома: передній кінець петлі виводиться через черевну стінку в доопераційно позначеному положенні, формуючи виворотну соскову стому висотою 1-2 см.	30 хвилин

Уретеральні стенти розміщуються в анастомози та видаляються через стому — їх залишають на місці на 10–14 днів, щоб шви зажили без тиску.

Етап 3: Госпіталізація (5-10 днів)

Згідно з чинними протоколами ERAS та великими когортними даними, середня тривалість перебування в лікарні становить 7-9 днів — але залежить від перебігу захворювання пацієнта ^[3] .

• Дні 1-2: Відділення інтенсивної терапії або відділення після анестезії — мобілізація, дихальні вправи, внутрішньовенне введення рідин, знеболення.
• Дні 3-5: Поступове відновлення годування (прозорі рідини → повні). Медсестра-стома починає навчання зміні мішка.
• Дні 6-9: Повна мобілізація, самостійна заміна мішка, виписка.
• Дні 10-14: Уретеральні стенти видалені в офісі.

Дослідження Меморіального інституту Слоуна-Кеттерінга, проведене за участю 1142 пацієнтів ^[4] , показало, що приблизно 64% ​​пацієнтів відчувають певні післяопераційні ускладнення протягом перших 90 днів, хоча серйозні ускладнення (ступінь за шкалою Клав'єна III+) зустрічаються відносно рідко (~13%). Сучасні методи ERAS ще більше знижують їхню частоту.

Етап 4: Відновлення вдома (тижні 2-12)

Повне відновлення займає 3 місяці. Протягом перших 6 тижнів:

• Стома змінює форму — вона спочатку набрякла і поступово зменшується. Знадобляться фланці різних розмірів.
• Не піднімати важкі предмети (понад 5 кг) протягом 6 тижнів — ризик парастомальної грижі.
• Не плавати або приймати гарячі ванни протягом 4 тижнів (хоча душ дозволено після 1-го тижня).
• Заміна мішка: кожні 3-5 днів з Flexima — див. детальну статтю про заміну уростомічного мішка.

Систематичний огляд Cookingham et al. (2022) у World Journal of Urology ^[5] показує, що якість життя (HRQoL) у пацієнтів з клубовою протокою порівнянна з такою у пацієнтів з неокістозною ниркою після перших 6-12 місяців адаптації. Багато пацієнтів повертаються до роботи та активності.

Вибір матеріалів після операції

У перші 4-6 тижнів правильний вибір мішка має вирішальне значення для:

• Захисту перистомальної шкіри (шкіра чутлива в перші тижні)
• Профілактики інфекцій сечовивідних шляхів (антирефлюксний клапан)
• Психологічної адаптації (непомітний вигляд під одягом)

У Traumacare, як ексклюзивні представники B Braun Avitum у Греції, ми рекомендую:

Стадія	Рекомендація Flexima
Тижні 1-4 (випинання стоми)	Flexima Uro Silk Flat більшого розміру, з кришкою міді-бежевого кольору
Тижні 4-12 (зменшення стоми)	Зміна розміру — можлива зміна на Convex, якщо є ретракція
Після 3-го місяця (стабільна стома)	Постійна система: Flexima Uro Silk (плоска) або Active O' конвективна відповідно

Повне покриття EOPYY: Згідно з Урядовим вісником B' 5395/09-10-2025 ^[6] , EOPYY покриває 270 євро/місяць уростомічних матеріалів з 0% участі пацієнта. Traumacare займається всім процесом (e-EOPYY, самовивіз, доставка наступного дня).

Ускладнення, про які слід знати

Згідно з даними BAUS (Британської асоціації урологічних хірургів) ^[7] :

• Ранній період (перші 30 днів): кишкова непрохідність 10-15%, інфекція хірургічної рани ~10%, дисфункція нирок ~5%, тромбоз глибоких вен 2-3%.
• Пізній період (після 3 місяців): парастомальна грижа 15-30% (збільшується з віком), стеноз стоми 5-10%, камені в нирках 5-10%, гідронефроз 5%.
• Рідко: випадкова кальцифікація, метаболічний ацидоз внаслідок кишкового всмоктування.

Регулярне спостереження в уролога кожні 3-6 місяців протягом перших двох років, а потім щорічно, є критично важливим для раннього виявлення ускладнень ^[1] .

Запишіться на передопераційну консультацію

Статті за темою

• Що таке уретеростомія — шкірна чи клубова протока
• Коли проводиться уретеростомія — показання
• Порівняння: Нефростомія проти уретеростомії проти неоцисти
• Як замінити уростомічний мішок — кроки

📚 Бібліографія / Наукові джерела

1. Керівні принципи EAU щодо м'язово-інвазивного та метастатичного раку сечового міхура. Європейська асоціація урології, 2024. uroweb.org/guidelines
2. Брікер Е.М. Заміна сечового міхура після тазової евісцерації. Хірургічні клініки Північної Америки, 1950;30(5):1511-1521. PMID: 14782163. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
3. Керівництво AUA/ASCO/SUO щодо м'язово-інвазивного раку сечового міхура. Американська урологічна асоціація, 2017 (з поправками 2024). auanet.org
4. Шабсіг А та ін. Визначення ранньої захворюваності на радикальну цистектомію у пацієнтів з раком сечового міхура з використанням стандартизованої методології звітності. Європейська урологія, 2009;55(1):164-176. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
5. Cookingham LM та ін. Якість життя, пов'язана зі здоров'ям, у пацієнтів з відведенням сечі через клубову кишку: систематичний огляд. World Journal of Urology, 2022. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
6. ΦΕΚ Β' 5395/09-10-2025 — Визначення стомічних матеріалів з покриттям EOPYY. National Printing House. eopyy.gov.gr
7. BAUS — Інформація про відведення сечі (клубова кишка). Британська асоціація урологічних хірургів. baus.org.uk
8. ​​​​ UOAA — Об'єднані асоціації стом Америки: Посібник з уростомії . ostomy.org/urostomy
9. Stein JP та ін. Радикальна цистектомія в лікуванні інвазивного раку сечового міхура: довгострокові результати у 1054 пацієнтів. Журнал клінічної онкології, 2001;19(3):666-675. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov